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气派科技员工隔离调查问卷 本问卷是为了了解气派科技园区所有人员的返乡行程以及隔离期间的身体状况，公司将以本问卷的具体情况决策是否对您解除隔离，为了您和大家的健康，请按自己实际情况认真填写本问卷。 Q1：姓名 ○____________ Q2：性别 ○男 ○女 Q3：身份证号码 ○____________ Q4：手机号码 ○____________ Q5：返莞日期 ○日期____________ Q6：返莞前住址（详细地址需填写至小区、镇、村） ○省份 ○城市 ○区/县 ○详细地址 Q7：返莞方式 ○自驾 ○飞机 ○火车 ○客车 ○政府专车 ○拼车 ○其他 Q8：返莞车牌、车次、航班等信息 ○____________ Q9：返莞路线 ○____________ Q10：隔离到期日期 ○日期____________ Q11：隔离期间每日体温测量是否正常？ ○是 ○否 Q12：隔离期间是否有干咳、乏力、胸闷、呼吸困难等症状？ ○是 ○否 Q13：隔离期间同房间内隔离人员每日体温测量是否正常？ ○是 ○否 Q14：隔离期间同房间内隔离人员是否有干咳、乏力、呼吸困难等症状？ ○是 ○否 Q15：近20天接触的亲友或同住其他人所居住的小区或村里是否是否有确诊病例或疑似病例（如有，请填写具体情况） ○是 ○否 Q16：近20天接触的亲友或同住其他人是否有发热、干咳、乏力、胸闷、呼吸困难等症状？ ○是 ○否 Q17：近20天接触的亲友或同住其他人是否近距离接触过已确诊为“新型肺炎”病例或疑似“新型肺炎”病例人员？ ○是 ○否 Q18：近20天接触的亲友或同住其他人是否前往过疫情严重地区？（疫情严重地区指湖北省、浙江温州、湖南岳阳、邵阳、娄底；江西南昌、九江、上饶；河南南阳、信阳、驻马店市；安徽阜阳，下同） ○是 ○否 Q19：近20天接触的亲友或同住其他人是否途径疫情严重地区或与这些地方中途上车人员同车厢？ ○是 ○否 Q20：近20天接触的亲友或同住其他人是否参加过有疫情严重地区旅行记录的人一起参加的会议、培训、聚餐、聚会？ ○是 ○否 Q21：近20天接触的亲友或同住其他人是否因其他疾病去医院就诊史？ ○是 ○否 Q22：请详细填写您近20天的行程。（表格不够请点击继续填写，直至20天行程填写完毕） 天数日期是否外出外出目的地（含经过地）主要活动事宜出行方式行程________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Q23：家属手机号码 ○____________ Q24：本人承诺以上填写信息全部真实，如有不实之处，本人愿意承担全部责任！ ○同意