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病程记录书写规范及注意事项 永寿高新医院外一科、外三科 王治全主任医师 课件 一、病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。 课件 二、病程记录书写规范 （一）日常病程记录书写规范； 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 课件 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。 课件 （二）特殊病程记录书写规范 1、首次病程记录： 1.1规定：首次病程记录是患者入院后由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应在住院后8小时内完成。 1.2、单列标题—首次病程记录；内容包括病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情估计、诊疗计划； 课件 范例 2018-08-13 12:30 首次病程记录 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇人，因突发胸骨后疼痛3小时于2018年8月13日12:30分入院， 一、病例特点： 1、老年（70岁）男性， 2、发病急，病程短即3小时； 3、主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油无效果，原有高血压病史血压180-200/90-105. 4、体格检查：T36.5，P90次/分，R18次/分，BP108/80精神差，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。 5、EKG提示前壁心肌梗死。 课件 二、初步诊断和诊断依据 1、急性前壁心肌梗死 心功能2级，诊断依据：（1）老年男性，有高血压病史；（2）用力后突然胸骨后疼痛，大汗淋漓，放射痛，含硝酸甘油无效；（3）EKG提示心前壁心肌梗死； 2、高血压病 血压正常极高危型；诊断依据：(1)原有高血压病史，血压在180-200范围，（2）入院血压正常；（3）已有心肌梗死改变。 课件 三、鉴别诊断 1、心绞痛 （1）支持点为用力后突然出现胸骨后疼痛，且向左肩部放射，大汗淋漓，不支持点：（2）心绞痛一般持续不超过15分钟，本例3小时；（3）心绞痛心电图一般出现S-T 压低或抬高，本例出现心肌梗死改变。（4）心绞痛心肌酶谱正常，而本例心肌酶谱异常。 课件 2、主动脉夹层瘤 以剧烈胸骨后疼痛为主，但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位有所不同，个别可出现暂时性下肢瘫痪，X线主动脉有明显改变，心电图无心肌梗死改变。 3、急腹症 急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、可有上腹部疼痛，详细询问病史，检查，相关化验可以排除。 课件 四、病情评估 D型 五、诊疗计划： 1、1级护理 2、低盐、低脂流质饮食 3、吸氧、心电监护、动态观察心电变化 4、急查凝血四项，心肌酶谱，完善三大常规、肝功、肾功、血脂，彩色心脏B超，胸部DR, 课件 5、给以阿司匹林、氯比若雷、低分子肝素钙抗血小板，抗凝；尿激酶静脉溶栓治疗，辛划他叮调脂；硝酸甘油扩冠状动脉；激化液改善心肌代谢等治疗。 课件 范例2 2018-08-13 12:30 首次病程记录 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇人；因转移性右下腹痛7小时于下午15:30分步入入院。 一、病例特点 1、老年（70岁）女性 2、发病急、病程7小时 3、主要症状为持续性疼痛、阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹部，伴畏冷，恶心欲吐，大便意强， 4、已绝经20年。 5、体格检查的阳性体征 6、辅助检查的阳性结果； 课件 二、初步诊断及鉴别诊断 一、急性化脓性阑尾炎 依据（1）转移性右下腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛阳性，腰大肌试验、闭孔肌试验、结肠充气试验阳性（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像； 二、鉴别诊断：老年患者，需要与急性为十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等鉴别，结合病史、体格检查、相关检查结果基本排除，B超提示阑尾肿大基本明确诊断。 课件 三、诊疗计划 1、立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功）及术前准备工作。备皮、头孢曲松皮试； 2、急诊（阑尾切除术）手术； 3、术前术后给头孢曲松、替硝唑抗感染治疗，葡萄糖、生理盐水输液、奥美拉唑防止胃粘膜病变抗酸治疗等对症处理。 课件 上级医师查房记录 上级医师查房记录是