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脑卒中中医健康管理方案
（ 乡，编号： ）
一、通常情况
1.姓名 2性别 3.年纪 岁 4婚否
5.职业 6.关键爱好爱好
7.文化程度 8.现居住地（ 乡 村）
9.身高 厘米 10体重 千克 11.血压 mmHg
12.平静时脉搏 次/分 13.抽烟情况 14.喝酒情况
15.视力是否近视或远视 16.听力是否下降 是否耳鸣耳聋
17.平静时呼吸 次/分18.是否感到易疲惫乏力
19。是否头晕失眠健忘 20.是否常感心悸易激怒
21.是否有胸闷症状 22.是否有颈肩背疼痛 23是否连续消瘦
二、中医体质测试：（具体内容依据中医体质测试表）
三、现在健康情况
1.自觉不适关键症状有哪些
2.血脂、血糖检验：
3.吸烟、饮酒情况：
4.既往史、家族史（包含起病过程、诊治经过、关键化验或检验结果、关键服用药品、疗效反应等）
5. 身体活动情况：
上班工作距离 上下班交通工具
日常散步步数 运动习惯
起居是否无规律 是否休息不足
6.饮食习惯和营养情况：
饮食结构（摄入食盐、食糖、谷类、肉类、脂肪、食物纤维、蛋白质情况）
口味咸淡 是否喜爱吃甜 是否喜爱吃咸菜 是否喜爱吃肥肉
7. 个人经历、月经、婚育、家族等和疾病相关：
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