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慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维 咳嗽作为一种重要的防御机制，能清除呼吸道的分泌物，排出吸入的致病物 及异物。从生理功能角度看，咳嗽是有益的。因此，抑制咳嗽反射可能是有害甚 至是致命的。但当咳嗽频繁时，便成为一种症状，影响患者的呼吸、睡眠和日常 工作。慢性咳嗽是呼吸系统疾病中最常见的主诉之一，是指咳嗽症状持续 3 周以 上者。下面从思维基础和思维要点两个方面阐述其鉴别诊断的要点。 一、思维基础 1．咳嗽的发生机制：分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的 感受器受刺激后，通过舌咽、迷走神经传人咳嗽中枢，然后发出冲动通过喉返神 经、膈神经和脊神经传出，作用于呼气肌、膈肌和气管平滑肌，先深吸气，然后 在关闭声门的情况下呼气肌收缩，使肺泡内压逐渐升高，突然声门开放，高速气 流由声门冲出即产生咳嗽。引起咳嗽反射的刺激有炎症、淤血、理化因素或肿瘤 等。 2．引起慢性咳嗽的常见病因及临床表现：许多疾病均可引起慢性咳嗽，不 同疾病的临床表现有所不同，应熟悉其特征，如患者感觉有东西滴入喉咙，需要 清嗓子，喉痒，鼻充血和流涕等症状须考虑鼻后滴流综合征 (PNDS)的可能。伴有 气道高反应的慢性咳嗽患者，平喘治疗后症状能缓解，要考虑咳嗽变异型哮喘。 咳嗽伴有烧心、食管或胸骨后不适、胸痛等症状要考虑食管反流性疾病。慢性咳 嗽、咳痰每年超过 3 个月，持续 2 年以上者要考虑慢性支气管炎。反复咳嗽、咳 大量脓痰，或伴咯血者须考虑支气管扩张症。 3．咳嗽特点 (1)起病急缓和病程长短：急性咳嗽病程短到几天，长则几周，多见于感冒、 急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等；缓慢起病病程较长，可达数 月、数年，多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间 质性疾病等。 (2)咳嗽发生的时间：晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；夜间咳嗽 见于左心功能不全和支气管哮喘；进食时咳嗽见于食管气管瘘；体位改变引起咳 嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等。 (3)咳嗽的性质：短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；犬 吠样咳嗽多见于喉头痉挛；低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹；金属音 的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫支气管；咳嗽无力见于全身 衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中；百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼 样吸气声。 (4)痰量多少：引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、尘肺、肺癌和 胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等；咳痰较多的有支 气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。 (5)痰的颜色和性质：白黏痰见于支气管炎；脓痰见于肺脓肿、支气管扩张 和脓胸合并支气管胸膜瘘；铁锈色痰见于大叶性肺炎；巧克力样痰见于阿米巴肺 脓肿；绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌 (绿脓杆菌)感染；血痰见于肺癌、肺结核和 肺梗死；烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病；灰色或黑色痰见于尘肺。 4．伴随症状和体征 (1)伴随症状：高热见于肺脓肿等，低热见于肺结核等。胸痛见于胸膜炎、 胸膜肿瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核 空洞等；少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。呼吸困难 见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。 (2)伴随体征：消瘦、营养不良见于肺结核和肺癌等；气急见于慢性支气管 炎、肺气肿和肺间质纤维化。咽、喉充血见于咽喉炎。上腔静脉阻塞征见于肺癌 纵隔淋巴结肿大。锁骨上淋巴结肿大可能是转移性肿瘤或淋巴结核。肺脏检查可 发现肺实变、肺不张、气胸或胸腔积液体征。弥漫性干湿哕音见于慢性支气管炎。 局限性肺上部湿性哕音，提示肺结核，局限性下肺野持续存在中等量湿性哕音， 提示支气管扩张；局限性喘鸣音，提示肺癌可能。两肺哮鸣音，提示支气管哮喘 或喘息型支气管炎。心脏检查发现心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。杵状指见 于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。 5．相关病史 (1)年龄和性别：幼年或年轻发病，考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等。老 年人应考虑慢性支气管炎和肺癌。女性考虑结缔组织疾病引起肺部病变的可能。 (2)既往史：有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史，这些病是引起咳嗽 的常见原因；有无心脏病病史，咳嗽是心力衰竭的早期症状之一。有无结缔组织 疾病、尿毒症和恶性肿瘤的病史，结缔组织疾病和尿毒症可引起肺受累；肿瘤可 转移至肺。有无过敏性疾病史，过敏性鼻炎、支