分级药学监护制度.docVIP

分 级 药 学 监 护 制 度 患者入院后，临床药师根据患者疾病及所用药物，确定并实施不同级别的 药学监护，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。 药学监护分为三个级别：一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护。 一、一级药学监护 （一） 具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护： 1.严重肾功能不全（ Clcr≤30ml/min ）或接受血液净化治疗的患者； 严重 肝功能不全（ 生化指标 ALT 或 AST5ULN or ALP5ULN or BIL3ULN ）或 CTP 评分 ≥10 分者； 3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫 持续状态患者； 4.同时应用药物超过 15 种的患者； 5.应用强心苷类药物、华法林、硝普钠、联合应用 3 种及以上抗肿瘤药物的患 者、接受溶栓治疗的患者； 6.血药浓度监测值异常者或出现严重 ADR 者 原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。 （二）监护要点： 1.患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计 划。 2.每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命体征变化情 况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。 3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反 应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避 光、配伍等）。对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治 疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。 5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。 患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。 7.选择重点患者完成药历。 二、二级药学监护 （二）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施二级药学监护： 中度肾功能不全（ 30ml/min Cl cr≤70ml/min ）或接受血液 / 腹膜透析患者。 中度肝功能不全（ 生化指标 ALT 或 AST2~4ULN or ALP2~4ULN or BIL2~3ULN ）或 CTP 评分 7~9 分者。 非儿科的儿童患者（ 18a ），高龄（ 85a ）及妊娠患者；既往药物过敏史、既往上消化道出血史、既往癫痫史 ;中度感染、甲状腺危象、酮症酸中毒、凝血功能障碍、血液病患者出现危急值者、慢性心衰、 COPD、哮喘、药物中毒患者。 同时应用药物超过 10 种或同时使用 2 种以上有明确相互作用药物的患者。 5.使用特殊管理级抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物或存在抗菌药物不良反应高 危因素者（凝血功能异常，中枢神经系统损伤等）。 接受静脉糖皮质激素、抗心律失常药、质子泵抑制剂、降脂药、抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格雷）、免疫抑制剂、抗精神病药物、化疗药物治疗者。 7.接受静脉输液泵入给药、经喂食管给药的患者。 原接受三级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行二级监护的患者。 （二）监护要点： 患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。 至少每周参与医学查房 2 次，完成查房记录。查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。 至少每周进行药学查房 2 次，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护 （滴速、避光、配伍等）及特殊给药方式应用的合理性。对护士进行特殊给药方式用药指导。对患者或家属进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。 4.当患者生命体征及生化指标发生明显变化时、药物治疗方案进行重大调整 后、药师进行药学干预后完成药学监护记录并相应调整药学监护计划。 5.每周三次对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。 患者出院时进行出院用药指导。 7.选择重点患者完成药历。 三、三级药学监护 （一） 具备以下情况之一的患者，可以确定并实施三级药学监护： 1.病情稳定，不存在前述一、二级药学监护患者的特殊情况者。 2. 药物治疗方案确定，用药品种数目不超过 10 种，未应用前述一、二级药学 监护患者接受的特殊给药方式及治疗措施的患者。 （二）监护要点： 患者入院后即进行药学问诊，了解患者用药情况，评估患者用药依从性。 2.至少每周参与医学查房 1 次，了解诊疗方案调整情况。 3.根据药学问诊情况确定患者需要的用药指导。对第一次接受气雾剂、鼻喷 剂、缓控释制剂