门诊医保详细规定.doc

门诊医保培训资料 目录：一、首先明确医保不予支付项目； 二、相关法律法规节选； 三、相关门急诊就医处方用药（详见我院医保办发3号文件）； 四、相关门诊委托代配药； 五、门诊大病医疗。 一、首先明确医保不予支付项目： 有下列情形之一，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付： 　　（一）职员在非定点医疗机构就医、配药或在非定点零售药店配药所发生医疗费用； 　 （二）职员就医或配药时所发生不符合基础医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准医疗费用； 　 （三）职员因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或交通事故等所发生医疗费用； 　 （四）国家和本市要求其它情形。 二、相关法律法规节选： 定点医疗机构和定点零售药店相关科室和工作人员严重违反医疗保险要求，市人力资源社会保障局能够采取暂停其医疗保险费用结算支付方法。 第十七条：定点医疗机构、定点零售药店应该为职员提供服务，并依据基础医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围和支付标准申请医疗费用结算。 第二十条：职员在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应该出示其医疗保险凭证。 定点医疗机构或定点零售药店应该对职员医疗保险凭证进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。 第三十条：职员就医或配药时所发生符合基础医疗保险要求医疗费用，凭职员医疗保险凭证根据下列要求办理： 　 （一）属于统筹基金和附加基金支付，定点医疗机构应该如实记帐； 　（二）属于个人医疗帐户资金支付，定点医疗机构或定点零售药店应该从职员个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付，应该向职员收取。 　　定点医疗机构、定点零售药店对职员就医或配药所发生不符合基础医疗保险要求医疗费用，应该向职员收取。 第三十四条：定点医疗机构、定点零售药店或个人，不得以伪造或变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。 定点医疗机构、定点零售药店违反本措施第十七条、第二十条第二款、第三十条、第三十四条要求，或违反其它医疗保险要求，造成医疗保险基金损失，市人力资源社会保障局应该责令其限期更正，追回已经支付相关医疗费用，并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款；情节严重，能够中止其基础医疗保险结算关系或取消其定点资格。 上海市医疗保险局、上海市卫生局相关重申门诊换药、注射等项目收费要求通知【沪医保〔20XX〕118号】： 凡属于一次诊疗数次诊疗项目，如门诊换药、理疗、针炙、推拿、血透、 放疗等，按每疗程（5次诊疗）收取一次挂号费和诊疗费。 B、对注射、静脉注射、补液等一律不得反复收取挂号费和诊疗费。 2、相关重申加强医保门急诊就医管理若干问题通知[沪医保〔20XX〕83号] 相关《门急诊就医统计册》使用 ???（1）各医保定点医疗机构应该严格实施《就医统计册实施意见》。参保人员在本市医保定点医疗机构就医，按要求享受门诊急诊或门诊大病基础医疗保险待遇时，必需同时使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）和《门急诊就医统计册》。 ???（2）经治医师应该根据《就医统计册实施意见》和卫生行政部门门急诊病历书写要求，在《门急诊就医统计册》上统计此次就医内容，做到用药处方、检验单和《门急诊就医统计册》统计相符。 三、相关门急诊就医处方用药 ???（一）各医保定点医疗机构应严格实施《医保用药若干要求》和《相关深入重申医疗机构实施〈相关基础医疗保险处方用药若干要求〉通知》（沪医保〔20XX〕15号），不得采取限制每张处方金额（关键发生在公立医院，院内要求一张医保处方不得超出多少钱）、人为分解处方（）等方法损害参保人员正当医疗需求。 ? （二）各医保定点医疗机构应该坚持“因病施治，合理用药”，对于门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂能够开具2周处方量，对诊疗明确、病情稳定、需长久连续使用同类药品诊疗门诊慢性病可酌情开具1个月处方量。 ??? （三）各医保定点医疗机构应该根据要求妥善保留门急诊处方，采取“电子病历、电子处方”单位，应保留电子信息，以备医保管理部门监督检验。 ??? （四）各医保定点医疗机构应该按要求为要求外配药品参保人员提供处方，采取电子处方单位，应按要求为要求外配药品参保人员打印处方并由处方医生签章。 四、相关门诊委托代配药 ??? 各医保定点医疗机构应该严格实施《代配药要求》，根据要求步骤操作，认真做好统计，并妥善保管《委托代配药记录表》以备医疗保险管理部门核查。 相关医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药相关要求通知【沪医保（20XX） 93号】 A、就医职员标准上不得门诊委托代配药。因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药，仅限于经