肛瘘诊疗标准规范.docVIP

肛瘘诊疗规范 【诊疗】 一、临床表现 1. 症状：反复发作肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发烧。 2．局部检验：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大致评定肛门括约功效。 3. 辅助检验： （1）探针检验：初步探查瘘道情况。 （2）肛门直肠镜检验：和双氧水或亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确定内口位置。 （3）瘘道造影：可采取泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘诊疗有参考价值。 （4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管走向、内口、和判定瘘管和括约肌关系。 （5）CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘诊疗，能很好地显示瘘管和括约肌关系。 4.肛瘘分类： （1）中国分类： A．低位肛瘘 低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道经过外括约肌皮下部或浅部，和皮肤相通。 低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 B．高位肛瘘 高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。 高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，经过瘘管和内口相连或并有支管空腔，其主管经过外括约肌深层以上。 （2）Parks分类： 肛瘘分类取决于瘘管和肛门括约肌关系，分为：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁，诊疗后可能引发肛门失禁肛瘘均认为复杂性肛瘘。 二、判别诊疗 肛瘘需和结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿 感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并 感染脓肿、藏毛窦 感染、直肠 子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿 感染等判别。另外，不常见结核或放线菌等 感染亦可表现为特异性肛瘘，临床具体病史和相关检验有利于正确诊疗。 【辨证】 1．湿毒内蕴 肛周流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部红肿灼热，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红苔黄腻，脉弦数。 2．正虚邪恋 肛周间断流脓水，脓水稀薄，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，肛门隐隐疼痛，可伴有神疲乏力，舌淡苔薄，脉濡。 3．火毒蕴结 肛门周围忽然肿痛，连续加剧，伴恶寒、发烧， 便秘、小便短赤。肛周红肿，触痛显著，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。 【诊疗】 一、诊疗标准 手术是诊疗肛瘘关键手段，基础标准是：去除病灶、通畅引流，尽可能降低肛管括约肌损伤，保护肛门功效。因为肛瘘复杂性和部分特殊病理背景，肛瘘术后有一定复发率。鉴于高位复杂性肛瘘特殊病理和生理环境及肛门功效关键性, “带瘘生存”,亦可作为一个标准加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽略其可能带来严重并发症。中药诊疗仅限于患者恢复期调整和暂不适合手术者。 二、非手术诊疗 （一）中医诊疗 1．分型证治 （1）湿毒内蕴 治则：清热解毒，除湿消肿。 例方：萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。 常见药：萆薢、苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30 g（包）、通草6g、金银花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g。 （2）正虚邪恋 治则：补益气血，托里生肌。 例方：十全大补汤。 常见药：人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、熟地、白芍、黄芪、肉桂各10g。 （3）火毒蕴结 治则：泻火解毒，祛瘀散结。 例方：五味消毒饮合仙方活命饮加减。 常见药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、没药各10g、皂刺10g、归尾10g。 2.中药外洗 清热解毒、消肿止痛。如：苦参汤、祛毒汤等。 （二）粘堵法 对单纯非炎症期肛瘘可行纤维蛋白胶粘堵法诊疗，其优点是无括约肌损伤，不影响肛门功效，且操作简便，但复发率较高。 三、手术诊疗 （一）手术方法 1．肛瘘切开（除）术：适适用于单纯性肛瘘。肛瘘切开术很好，肛瘘切除术创面大，愈合时间相对较长，可发生肛门失禁。 2. 挂线术：合理选择切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适适用于高位肛瘘包含到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适适用于部分高位肛瘘合并有难以处理残腔，或需二次手术及术后引流。长久引流挂线：适适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿形成和保持肛门功效。短期引流挂线：尽管现在临床报导短期挂线引流诊疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会造成肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。 3．黏膜瓣推移术：适适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重 感染患者和女性前侧肛瘘。临床也可采取切开、旷置、挂线、缝合等方法有机结合，减小创伤。 (二)术后并发症 尤其是高位复杂性肛瘘术后可能发生肛门移位、黏膜外翻、肛管缺损、肛门失禁等并发症。手术时应尽可能减小创面，必需时可行肛门括约肌修补或皮瓣整形术。 （三）特殊患者处理 1. 克罗恩病肛瘘