吻合口瘘-科室.pptVIP

术后吻合口瘘;定义;流行病学;　　　　　　　高位瘘：包括胃、十二指肠和距 　　　　　　　　　 十二指肠空肠悬韧带100cm 以内的空肠瘘 按部位分　　　　　 　　　　 低位瘘：在十二指肠空肠悬韧带 100cm以下的小肠瘘和结 肠瘘;　　　　　　　 高流量瘘：指每日空腹流出 　　　　　　　　　　　　　肠液量超过500ml 按流出的流量分 中流量瘘：指每日流出肠 　　　　　　　　　　 液量200～500ml 　　　　　　　　　　低流量瘘：指每日流出肠 　　　　　　　　　　 液量少于200ml;危险因素;危险因素;危险因素;危险因素;欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学意义 (P0.05)。;Meta分析中，腹腔镜组吻合口漏发生率为 7.6%，而开腹手术组为 8.9%，两者比较，差异无统计学意义 (P0.05);;;造成吻合口张力的原因有二：;;;;病理生理;2、营养不良：最常见的病理生理改变。 肠液丢失→大量消化酶和蛋白质的丧失、机体免疫能力降低→并发症的发生→负氮平衡、贫血、低蛋白血症→恶液质、机体脂肪和肌肉的大量消耗→死亡 ;3、消化液腐蚀及严重感染 　　　　由于大量含消化酶的肠液的外溢，瘘口周围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发局限性或弥漫性腹膜炎，并发腹壁深部和腹腔内脓肿、脓毒败血症。 ;临床表现 ; 　注意观察瘘口排出物的性状 高位肠瘘－漏出液中往往含大量的胆汁、胰液等，日排出量大，多呈蛋花样或米黄色、稀糊状，刺激性强，腹膜刺激征明显，全身反应重； 　低位肠瘘－排出量小，刺激性弱，但其内含有粪渣，不利于引流，而细菌量大，可造成严重的腹腔感染。;（2）全身　体温升高 　　　　　　休克 　　　　　　水、电解质及酸碱平衡失调 　　　　　　脓毒血症 　　　　　　多系统多器官功能衰竭;2、局限性腹腔内脓肿期　多发生于瘘发病后7～10天。病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿所在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出大量的脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和引流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。 ;3、瘘管形成期　大多发生于肠瘘发病后1～2月。引流通畅，腹腔脓肿缩小，瘘管形成。感染基本控制，营养状况逐渐恢复，全身症状较轻甚至消失，仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。 4、瘘管闭合　瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病人临床症状消失。;辅助检查 ;（三）特殊检查 1、口服骨炭或染料：适用于肠瘘形成初期。 2、瘘管组织活检：以明确有无结核、肿瘤等病变。 3、B超及CT检查：帮助发现深部脓肿、积液或占位。适用于持续高热、疑有腹内脓肿患者 4、瘘管造影：适用于瘘道已经形成的病例。 5、胃肠道造影：用60%泛影葡胺，可了解全消化道的情况。（禁用钡剂）;处理原则;1．腹膜炎期及局限性腹腔内脓肿期　 （1）纠正水、电解质及酸碱失衡 （2）控制感染　 （3）充分引流　脓肿尚未形成时 脓肿已形成者 （4）营养支持　早期应禁食，予TPN。待腹膜炎控制，肠蠕动恢复、瘘口流出量少于每天50ml且肛门恢复正常排便时即可逐渐改为肠内营养。;（5）抑制肠道分泌　生长抑素制剂 （6）回输引流的消化液　指将引流出的肠瘘液收集在无菌容器内，经处理后再经空肠造瘘管回输入患者肠道。 （7）促进蛋白质合成与组织修复　重组人生长激素　 ;2．瘘管形成期　 （1）加强营养　除低位肠瘘外，病人仍应尽量避免经口进食，以减少肠液分泌及营养流失。补充营养的方式可以TPN为主或静脉营养与胃肠内营养相结合。 （2）堵塞瘘道　外堵法 　　　　　　　 内堵法;3、手术治疗 （1）适应证：唇状瘘伴有肠梗阻；管状瘘已上皮化或瘢痕化；特异性病变；肠袢上有多个瘘存在等。 （2）手术时机：感染已控制；营养状况好转，血浆蛋白＞60g/L，白蛋白＞30g/L。一般可于瘘后4周进行；若原腹腔感染严重，估计腹腔粘连严重，应于3个月后进行。;;（3）手术方式 ①肠瘘局部楔形切除缝合术：适合瘘口小，其周围肠壁组织正常者。 ②肠段部分切除吻合术：是肠外瘘最主要、效