颅内感染诊疗策略[汇编].ppt

入院后超过6小时使用抗生素,急性细菌性脑膜炎的死亡率显著增加 Proulx N,et al. QJ Med. 2005;98:291-298 * 精品PPT·可编辑借鉴 治疗原则：选择易透过血脑屏障的药物 增加抗生素通透性及浓度的因素 血脑屏障通透性增加 抗生素的特性 蛋白结合率 生理pH时的离子化程度 高度脂溶性 减低抗菌作用的因素 脑脊液pH值低 蛋白结合率高 脑脊液温度高 《临床抗生素学》主编 肖永红.重庆出版社2004年10月第1版，第三章 第六节 P223 * 精品PPT·可编辑借鉴 抗菌药物血脑屏障的穿透性 脑脊液/血药物 浓度比率≥50％ 脑脊液/血药物 浓度比率5％～50％ 脑脊液/血药物 浓度比率5％ 脑脊液药物浓度甚 微量或不能测得者 氯霉素 磺胺甲噁唑/ 亚胺培南 苯唑西林 克林霉素 磺胺嘧啶 甲氧苄啶 美罗培南 头孢唑啉 红霉素 甲硝唑 氨苄西林 帕尼培南 头孢噻吩 克拉霉素 氟康唑 替卡西林 左氧氟沙星 头孢西丁 阿奇霉素 氟胞嘧啶 哌拉西林 加替沙星 ? 罗红霉素 异烟肼 青霉素 氧氟沙星 ? 多粘菌素 吡嗪酰胺 头孢吡肟 环丙沙星 ? 酮康唑 环丝氨酸 头孢唑肟 万古霉素 ? 伊曲康唑 齐多夫定 头孢他啶 利福平 ? 两性霉素B 阿昔洛韦 头孢噻肟 乙胺丁醇 ? ? 去羟肌苷 头孢曲松 更昔洛韦 ? ? 膦甲酸钠 头孢呋辛 氨基糖苷类 ? ? 司他夫定 氨曲南 ? ? ? 《实用抗感染治疗学》主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2012年第2版. * 精品PPT·可编辑借鉴 神经外科手术预防用药 手术情况 首选方案 备选方案 清洁手术 头孢唑啉； 次选万古霉素1g IV 1次 清洁-污染手术 克林霉素 阿莫西林-克拉维酸；或头孢呋辛+甲硝唑 脑脊液分流手术 头孢唑啉； 次选万古霉素1g IV 1次 Ref: Sanford Guide 2007-2008 * 精品PPT·可编辑借鉴 神经外科手术后脑膜炎的治疗 2004年美国感染性疾病学会(IDSA)有关细菌性脑膜炎治疗指南推荐： 对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流术后患者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行经验治疗 如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢菌素。 治疗到症状消失后至少5-14天 Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84 * 精品PPT·可编辑借鉴 继发性细菌性脑膜炎的经验治疗 感染因素 可能病原菌 首选治疗 备选治疗 脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入术后 肺炎链球菌最多 金葡菌 肠道杆菌 绿脓杆菌 万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 美罗培南+万古霉素 腹腔(心房)分流术后继发的脑室炎/脑膜炎 表葡菌 金葡菌 大肠杆菌 痤疮丙酸杆菌 万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 万古霉素+美罗培南 Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003 * 精品PPT·可编辑借鉴 不同年龄化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 易感因素 常见致病菌 推荐抗菌治疗 年龄 ＜1个月 无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯德菌、克雷伯菌属 氨苄西林联合头孢噻肟； 氨苄西林联合氨基糖苷类 1～23个月 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌 万古霉素联合三代头孢1、2 2～50岁 脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌 万古霉素联合三代头孢1、2 ＞50岁 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴性杆菌 万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢1、2 1、头孢曲松或头孢噻肟； 2、某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平； 3、对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。 * 精品PPT·可编辑借鉴 不同易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 脑外伤 颅底骨折 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群β溶血性链球菌 万古霉素联合三代头孢1、2 开放性脑外伤 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌） 万古霉素联合头孢吡肟； 万古霉素联合头孢他啶； 万古霉素联合美洛培南 神经外科术后 需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌） 万古霉素联合头孢吡肟； 万古霉素联合头孢他啶； 万古霉素联合美洛培南 脑脊液分流术后 凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌 万古霉素联