西医病历写规范.pptVIP

西医病历的书写规范  病历的重要意义 ◆病历是记录疾病发生、发展和转归的医 疗文件,是医务人员在诊疗工作中的 份全面记录和总结。完整、真实、系统 的病历是临床医师确定诊断与制订防治 措施的重要依据。也是保证病人得到适 当处理和正确治疗的先决条件之一,可 以总结医疗实践的经验,为临床、教学 科研服务,以提高医疗水平:同时还可 以为行政部门或政法工作提供真实可靠 的素材。  二、病历书写的基本原则和要求 ◆1、病历书写总的要求是:内容确 实,项目齐全,重点突出,主次分 月。条理清楚详略得当.术语准 确。语句通顺,表达确切,能如 地反映疾病的情况、演变规律和诊 疗全过程;还要字体工整,标点正 确,格式规范,卷面整洁,不得随 意删划和贴补。  Q2,病历一极分为四种 诊病历 完病历 住院病历 入院记录 门诊病历由接诊医师书写:完病历 系在住院医师指导下,由奥习医师书 写:住院病历系由主管住院医师或洗 修医师书写:入院记录一般由值班住 院医师或进修医师书写。  3、无论完整病历、住院病历还是入 院记录均应于病人入院后24小时内完 成。对急症或危重病人,如确因急于 抢救來不及写住院病历时,也应及时 书写好首次病程记录或入院记录待病 情允许时立即完成住院病历。  4、科主任、主任医师和主治医师应定期检 查病历,提出同意或修改意见,要把检查病 历质量列为查房的内容之· 对病情复杂和 疑难病例,应提出或记载自己的分析意见, 共同把好病历质量关。新入院病人在头3天 内应有病房主任的查房记录:每周至少有 次主治医师或主任的查房记录。  、病历记录者对病历内容负有完全责任, 必须有严肃认真的态度,客观如实地反映 病情和诊疗经过。病历的内容和数字必须 确实可靠,避免含糊笼统或模祾两可。对 病人的诊断或其他记录内容有更改或补充 时,应随时写入病程记录中,并加以说明 不得随意删改、剪贴、涂擦原记录。  6、实习医师或无处方权的进修医师书写的 病历,必须由高年住院医师或主治医师逐字 申阅并作认真的修改和补充,修改病历-律 用红水笔,修改后应签全名以示负责。修改 病历最迟在病人入院后72小时内完成。修改 过多(每页5处以上),应重新抄写。  7、各临床科室均须按规定的内容和格式书 写病历。由于各科、各专业的不同,其病历 及体检的重点和要求也不同,应根据各专科 的特殊要求进行询问和检查,书写时,可根 据医疗或科研的要,对记录项目或内容进 行适当的増减。某些特殊病或专科可采用表 格式病历。  8、住院病历一律按规定的顺序排列, 每张病历纸均填写病人姓名、病室 住院号,并按顺序编排。各种表格和 检验申请单、报告单之眉栏必须按规 定的格式全部填写淸楚,不得空缺。