康复治疗文件书写[学习].pptVIP

文件记录内容 和患者健康状态有关的资料 需接受治疗的问题 因应患者问题而定的治疗计划 治疗计划的目标 治疗计划的实施记录 治疗计划的治疗成效或结果 文件记录常用四种格式 SOAP PSPG DEP FOR （subjective） （objective） （assessment） （plan） （problem问题） （status状态） （plan计划）（goals目标） （data资料）（evaluation评估） （ performance goals 行为目标） （ functional outcome report功能性治疗结果报告） SOAP 康复治疗文件书写SOAP格式 S － 主观资料 O － 客观资料 A － 列出存在的问题 长期目标，短期目标 P － 康复治疗（介入）计划 S S 主观资料 患者或患者家属所告知治疗师的信息 患者的医疗史 导致患者寻求康复治疗的症状或疾病 造成此症状的因素 患者功能上及生活上的需求 患者对康复的目标或期望 具体包括 病史 生活条件或家居环境 情感或态度 目标 主要问题 治疗反应 其它 O O 客观资料 客观资料是由检查、测验及观察所得到有关患者情况的信息 可由任何接受过相同培训的康复治疗专业人员评估、再测或观察得到的结果 客观资料的内容 评估及测验的结果 Berg平衡量表 MMSE认知功能量表 Wolf上肢功能评估量表 肌力测定等 患者症状及功能状况的描述 功能活动（行走、转移、爬楼梯、坐、站、拾物等） 需要协助的程度（依赖、少量帮助，中等帮助、大量帮助、独立完成） 描述所需的辅具（行走辅助、矫形器、支撑物、扶手、轮椅等） 距离、高度、时间、重量（5m、10cm、6min、500g） A A 评估 存在问题：是指找出由一或多个结构上的畸形或失能所造成的一或多个功能上的限制或困难，致使患者寻求康复治疗的协助 长期目标：即预期的功能性治疗结果，是描述当患者完成康复治疗后所能达到的执行活动或工作的能力，以支持个体之身体的、社会的及心理的健康，产生有意义的生活 短期目标：即希望能达到的目标，指的是改变患者的动作情况以达到功能的进步；短期目标是完成长期目标间的阶段，因此要和治疗结果相关 存在的问题 肌张力异常 肌力降低 认知障碍 理解障碍 ADL依赖 行走困难 其他 治疗目标 肌力的增加 ROM的进步 身体平衡的改善 功能活动的改善 记忆力的改善 所需要的协助 撰写长期目标、短期目标 功能活动情况（将能独立行走） 可测量的标准，以知道何时才算完成治疗结果或目标（由卧室走到厨房，或是5m） 预期完成的期限（在一周或二周内） 目标顺序（根据治疗进展情况和患者整体状况变化及时调整） ? 一般情况下按特定治疗程序确定 ? 由易到难 ? 由主到次 P P 治疗计划 陈述治疗计划或在下次治疗时会做些什么 应和短期目标及长期目标相关，应包含达到预计目标的频率及持续时间 LOGO * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精