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2013 年上半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
2013 年 1-6 月份住院病历归档统计 1366 份，抽查 300 份，甲级
91.7%，医院病历管理小组， 为提高病历质量， 保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：
存在问题 :
病历质量较去年有所提高， 没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范， 病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现
象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊
;.
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断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴
别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没
有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手
术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规
范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相
互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量
督查工作。
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5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通
报批评，并责令对不合格病历限期整改；
对病历书写质量好的病历将予以表彰。
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