保险经纪机构高级管理人员任职资格.docxVIP

附表五 保险经纪机构高级管理人员任职资格申请表 姓 名： 拟任职务： 机构名称（印章）： 申请日期： 中国保险监督管理委员会 姓 名 性别 民族 出生年月 政治 面貌 国籍 昭 八、、 片 身份 证 身份证 件名 称 件号码 护照号码 是否有国 夕卜居留权 学 历 学 位 技术职称 授予部门 持有保险经纪从业人员基本资格证书编号 办公电话 移动电话 传 直 E-MAIL 通讯地址 邮 编 现工作单位 现任职务 拟任职单位 拟任职务 起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职 学 习 经 历  培 训 经 历 起止年月 培训内容 培训单位 培训证书 起止年月 工作单位、部门 职 务 工 作 经 历  工 作 业 绩 及 奖 惩 情 况 申报事项 保险经纪机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或 “否”后填。“如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 不 得 担 任 保 险 经 纪 机 构 高 （一）无民事行为能力或限制民事行为能力人 是（） 否（） （二）曾因犯有贪污、贿赂、侵占财广、挪用财广罪或破坏社会经济秩 予罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期 满未逾五年 是（） 否（） （三）担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产活算的公司、 企 业的高级管理人员，并对被吊销营业执照或破产负有个人责任或直接领导责 任的，自该公司、企业破产活算完结之日起未逾三年 是（） 否（）  级 （四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险经纪机构的高级管 管 理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的, 自许可证被 理 吊销之日起未逾3年 人 是（ ） 否（ ) 员 （五）个人所负数额较大的债务到期未活偿 的 是（ ） 否（ ) 各 （K）曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任局级 布甲 管理职务，期限未届满 是（ ） 否（ ) （七）正在接受司法机关、纪检监察部门或中国保监会的调查 是（ ） 否（ ) （八）曾因欺骗保险人、投保人、被保险人或受益人受到中国保监会 行政处罚未逾5年 是（ ） 否（ ) （九）在保险公司、其他保险经纪机构、保险代理机构或者存在潜在 利益冲突的机构中兼职 是（ ） 否（ ) （十）中国保监会规定不适合担任局级管理人员的其他情形 是（ ） 否（ ) 其 （一）曾受过其他刑事处罚 他 是（ ） 否（ ) 应 向 （二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查 保 险 是（ ） 否（ ) 监 （三）曾受过金融、保险监管机构的行政处罚 管 机 是（ ） 否（ ) 构 （四）曾受过保险行业组织处分 进 行 是（ ） 否（ )  申 报 的 （五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为 是（） 否（） 各 种 （六）曾被雇佣单位辞退、开除或免除职务 情 形 是（） 否（） （七） 曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任 是（） 否（） （八） 曾对保险公司、保险经纪机构的违规行为负有个人责任或直接 领导责任 是（） 否（） （九） 申请时仍在保险公司或其他保险经纪机构中工作 是（） 否（） （十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的 情形 是（） 否（）  申 请 人 应 提 交 的 其 他 材 料 （一） 关丁进行任职资格审核的请示； （二） 拟任用局级管理人员的决议； （三） 拟任高级管理人员身份证明、学历证书、《资格证书》复印件； （四） 拟任高级管理人员在申请时仍然在保险公司、其他保险经纪机构、 保险代理机构或其他存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位 辞职的证明或辞职承诺书。 作为保险经纪机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有高级管理人员 任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 声明人签名： 时间： 注：1、填写内容须用计算机依格式打印； 2、培训经历是指三个月以上的各类培训； 3、须 加盖印章方为有效。