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颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014 ） 中华医学会麻醉学分会 王天龙 王国林（负责人） 王保国 王海云 石学银 许幸 李恩 有 陈绍辉 孟令梅 徐世元 郭曲练 黄立宁 黄焕森 梁伟发（执笔 人） 韩如泉 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总 结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury ，TBI ），约 占全身创伤的20% ，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。 随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加， 当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、 神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外 伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出 快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤 1 的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为 医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义 指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和 脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索 损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤 。 （2 ）继发性颅脑外伤 ：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时 或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况： 低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或 血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性 脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF ）和 脑代谢率（CMRO ）降低。随着颅内压（ICP ）升高，颅内更多的组织 2 出现低灌注和低代谢。②当ICP 持续升高时，CBF 的自主调节能力被削 弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致 2 的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP ，从 而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。 2、循环系统 由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的 库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动 过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑 膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI 患者 出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见 T 波、U 波、ST 段、QR 间期等异常表现。 3、呼吸系统 颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式 （如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴 奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。 4、体温 发热可进一步加重脑损伤。 三、颅脑外伤的麻醉管理 麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有 效的围手术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤， 为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。 一、术前评估 患者评估 3 1、神经系统评估：①Glasgow 昏迷评分法 （Glasgow Coma Sale, GCS ）：从睁眼反应、言语对答和运动反应 三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见 性。根据Glasgow 评分，TBI 可分为：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～ 12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15 。②瞳孔（大小