小儿围术期液体精确管理[整理].pptVIP

输血：维持Hct25%, 新生儿30% 年龄 允许Hct(%) 早产儿 35 新生儿 30-35 3个月 25 1岁 20-25 6岁 20-25 供输血参考的几个基本公式 估计红细胞数量（ERCM）＝EBV× Hct/100 可接受的红细胞丢失量（ARCL） ＝ERCM－可接受的Hct时的ERCM 可接受（允许）的失血量（ABL） ＝EBV×(患儿Hct－该年龄可接受的Hct)/患儿Hct 或 ＝ARCL×3 最大允许失血量（MABL）＝EBV×(患儿Hct－30)/患儿Hct 术中输血 估计红细胞数量（ERCM）＝EBV× Hct / 100 可接受的红细胞丢失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct时的ERCM 可接受（允许）的失血量（ABL）＝EBV×（患儿Hct－该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或＝ARCL×3 最大允许失血量（MABL）＝EBV×（患儿Hct－30）/患儿Hct 例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）70×25=1750ml 基础Hct 36%，目标血球压积为21%，则 ERCM＝1750 ×36/100=630； 可接受的Hct时的ERCM＝1750 × 21/100＝368 ARCL= 630－368＝262 ABL＝1750 ×（36-21）/36＝1750 × 0.42＝735（或 262×3＝786） MABL=1750 ×（36－30）/36＝292 术中输血 浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞 该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量 需要被补充的失血量（150ml）×设定的最低血球压积（30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液 因此，45÷0.7≈65ml浓缩红细胞液 不同年龄的体液分布（占体重比例） 体液分布 新生儿 1 岁 2－14岁 成 人 体液总量 80 70 65 55－65 细胞内液 35 40 40 40－45 细胞外液 45 30 25 15－20 间质液 40 25 20 10－15 血浆 5 5 5 5 各年龄组体液代谢特点 出生最初几天，水丢失致体重下降5%－10% 水需求大、转换率高 心血管代偿能力差 肾脏发育尚未完善 1. 对容量过多 耐受性仍差 2.对水及电解质 调节能力较差 器官功能逐步接近成人水平 新生儿 婴儿期 幼儿期 体液成分与成人相似 新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高 血钠、钙和碳酸氢盐偏低 肾小球滤过率低，仅为成人的?15％～30％ 肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差 小儿肾功能——体液调节能力差 年龄越小, 排Na+、排H+、产NH3－ 能力越差, 易发生高 Na+血症和酸中毒 水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症 小儿心血管代偿能力差 心肌有效收缩成分不足 交感神经支配不完善 副交感神经系统完善 钙转运系统不完善 小儿循环系统-体循环阻力 两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰 婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的改变敏感 早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密 新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响 儿童期动脉弹性的生理变化 胎儿循环系统 PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10% 胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加→动脉导管与卵圆孔功能性关闭 急性生理应激：低氧血症和酸中毒→PVR和肺动脉压升高→右室高压→右向左分流（卵圆孔、PDA） 小儿循环系统——肺血管阻力 小儿围术期液体治疗 小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常 围术期输液 术前评估 输液量的确定 输液种类的确定 围术期输液原则 围术期输血 术前评估 术前禁食 ?进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移 （严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿） 脱水：程度、性质 （发热、呕吐和腹泻） 新生儿和婴幼儿脱水程度评估 输液原则：总量 输入维持量（生理需要量） 补充缺失量（禁食、脱水） 代偿性血管内容量扩张量 继续丢失量 补充液体再分布量（第三间隙量） 围手术期输液总量的确定 补充性输液 术前液体损失量 术中液体损失量 额外损失量 4-2-1 法则 小手术:2ml/kg/h 中手术:4ml/kg/h 大手术:6ml/kg/h