65岁以上老年人健康档案.docxVIP

编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 宜丰县65岁以上老年人健康档案 姓 名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期： 年—月—日 江西省宜丰县卫生局制 个人基本信息表 姓名:编号□□-□□□□□ 姓名: 性另U 0未知的性别 1男2女9未说明的性别 □ 出生 日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1户籍2非户籍 □ 民族 1汉族2少数民族 □ 血 型 1 A型2 B 型 3 O 型 4 AB 型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 □ / □ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □ / □ / □ 4贫困救助5商业医疗保险 6 全公费7全自费8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4 链霉素 5 其他 □ / □ / □ / □ 既往史 疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病 12其他 □确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月 手术 1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 外伤 1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 输血 1无2有：原因1 时间 /原因2 时间 □ 家族史 父亲 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母亲 □ / □ / □ / □ / □ / □ 兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □ 子女 □ / □ / □ / □ / □ / □ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史 1无2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8 其他残疾 □ / □ / □ / □ / □ / □  健康体检表 姓名： 编号□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 症 状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 般 状 况 体 温 C 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身 高 Cm 体 重 kg 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天2每周一次以上 3偶尔4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □ / □ / □ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不2偶尔3经常4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他 □ / □ 脏器功能 口 腔 口唇1红润2 齿列1正常2 咽部1无充血 苍白3 发干4皲裂5疱 !疹 □ 缺齿 2充血 1 — 3龋齿-r 3淋巴滤泡增生 4义齿（假牙）L □ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 皮肤 1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他 □ 巩膜 1正常2黄染3充血4其他 □ 淋巴结 1未触及2锁骨上3腋窝4其他 □ 肺 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常2异常 □ 罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 □  心 脏 心率 次/分钟 有 心律：1齐2 不齐3 绝对不齐 □ □ 杂音：1 无 :2 肛门指诊* 1未及异常 2触痛 3 包块 4前列腺异常 5其他 □ 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除3异常