医院民办非企业单位名称预先核准申请表模板.docxVIP

编号：01 民办非企业单位名称预先核准申请表 填表人 联系电话 民办非企业 单位名称 XXXXXXXX底院 单位宗旨 遵守宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风 尚，救死扶伤，为病人服务，“老年病临床医疗、康复、 临终关怀、医养结合”。 业务范围 内科：呼吸内科专业、消化内科专业、神经内科专业、心血管内科 专业、肾^浮专业、内分泌专业、老年病专业；外科（门诊）;妇产 科：妇科专业（门诊）；耳鼻咽喉科（门诊）；口腔科（门诊）；急诊 医学科（注：设急诊室）；临终关怀科；医学检验科：临床体液、血 液专业、临床化学检验专业；医学影像科：超声诊断专业、心电诊 断专业、脑电及脑血流图诊断专业；中医科； 拟定业务主管单位 XXXXX2生和计划生育局 拟定开办资金数额 XX万元 出资人及 资金来源 XX XX万元 XX XX万元 办公地点 XXXXXXXX 举办者情况 姓名 出生年月 户口所在地 工作单位及职务 联系电话 拟任主要负责人 姓名 出生年月 户口所在地 工作单位及职务 联系电话 举办单位情况 举办单位名称 主要负责人 联系电话 初 审 登 记 承办人： 负责人： 管 年 月 日 理 审 核 机 关 负责人： 审 年 月 日 核 批 准 意 见 负责人: