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医学影像报告模板四肢 篇一：CT影像报告单模板 山东大学第二医院 C T检查报告单 CT片号：0037123 住院号： 姓 名：李功武性 另U:男年 龄：62岁 检查日期: 20XX-08-22 18:15 科室：呼吸内科 病区： 床号：报告日期： 20XX-08-23 08:14 临床诊断：肺部感染？ 检查部位：胸部 检查所见： 双侧胸廓对称，纵隔气管居中。双肺实质内未见明显异 常密度灶，段以上支气管通畅，纵隔及肺门区未见明显肿大 淋巴结，心脏大血管未见异常。 诊断意见： 胸部CT平扫未见明显异常。 请结合临床，必要时进一步检查。 本报告仅供临床医生参考，不作证明材料。 报告医师: 周培璞审核医师： 2325842 篇二：医学影像诊断报告书书写常规 医学影像诊断报告书书写常规 一、 诊断报告书写规范是诊断质虽的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质H的重要意义 是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质虽保证与质虽 控制的种种规范与办法。发达国家的医学质虽保证，质虽控 制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近 年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组 织有关的医学团体制定统一质n保证与质n控制的规范与 实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质虽。从一份规范的 诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技 术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路 是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质虽 保证或质虽控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书 的规范化。 二、 规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内 容必须要符合质虽保证与质虽控制要求。纵观现在国内、国 外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致 但是从质虽保证与质虽控制角度出发，我们认为医学影像学 的诊断报告书的格式应包括以下 5项。 1、 一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、 门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查 日期、报告日期等。 2、 检查名称与检查方法或技术。 3、 影像学表现：如 X线所见、CT所见、MRI所见、DSA 所见等。 4、 影像学诊断及建议。 5、 书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内 容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。 我们将每一项目应书写的内容，建议如下。 1、一般资料： 各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体 情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识另U病员的标 志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者 应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即 X线号、CT号、 MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括 超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科 的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师 分别轮转工作于几个如 CT MRI、DSA等工作室，并分别各 自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检 查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了 识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊 号，以及送诊科室的不同而加以识别。 2、 检查名称与检查方法或技术： 对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准 的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称” 一项 就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。 或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会 诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。 会诊单上写“鼻 窦摄片”就一定是 water位摄片等。但对于二甲以上标准医 院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检 查技术” 一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且 科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一 致，这些情况应在“检查方法” 一项中有所说明。传统的检 查如钥餐造影等，均按统一常规操作，其它 临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注 明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。 3、 影像学表现： 过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多 主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位 片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨 骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医 学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常” 一句，同时在 “医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书 写不规范。 现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前、后扫 描的层面往往甚多，同一层面还可采用