医学影像质量安全管理与持续改进评价标准..docxVIP

医学影像质量安全管理评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标 准 得分 一、质量管理(20) 8 1、科主任负责质量管理与持续改进工作， 落实 “医疗质量管理与持续改进方案”内容要求， 建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量 控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量 管理与持续改进，建立完善的影像信息管理系 统 (1)科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质 量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 (2)缺科室质量管理小组及制度 1 (3)缺科室质量控制标准 1 (4)缺定期进行质量评价的记录 1 (5)科室质量管理小组未按PDCA!环开展有效质量管 理活动 1 (6)科室质量存在1可题，改进力度不够，相同质量1可 题重复出现无改进 2 (7)未建立完善的信息管理系统 1 3 2、制定全员培训计划，有业务学习年度计划， 有记录，突出“以患者为中心”的服务理念， 全贝参与质里官理与打续改进的全过程 (1)未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科 室联席会议 1 (2)缺改进工作措施及督办记录 1 (3)未体现全面、全过程质量管理 1 4 3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划， 有记录，突出“以患者为中心”的服务理念， 全贝参与质里官理与打续改进的全过程 (1)缺全员培训计划 1 (2)缺业务学习年度计划 1 (3)员工对总体质量监控指标与持续改进的措施 1 (4)缺培训记录 1 5 4、制比业人员的继续教育计划，做到知识不 断更新，诊断医师具备本科以上学历，开展新 技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色 及水平的技术项目，有本科工作『数据资料， 有与院外先进水平■比较的项目 (1)无人员知识更新继续教育内容 1 (2)缺之代表科室特色及水平■的技术项目 1 (3)缺本科工作统计数据资料 1 (4)无与院外先进水平■比较的诊治项目 0.5 (5)新技术新业务未进仃事先培训 1 (6)诊断医师学历不符合要求 0.5 二、工作规范(50) 5 1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目 (1)缺科室检查服务项目活单 1  活单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备 能够满足临床工作需要 (2)缺急诊服务项目活单 1 (3)不能提供24h急诊服务 1 (4)不能满足临床工作需要 2 6 2、有才器签发制度，有复核制度，能够按规定 时间、中文形式出具正确报告，急诊报告时限 ＜ 30min报告，签发人资质经过程序认定 (1)缺报告签发制度 1 (2)未落实报告签发制度或出现错误报告 2 (3)出具报告时间超过规正时限 1 (4)未以中义形式出具报告 1 (5)报告、签发人不符合资质规定 1 8 3、诊断才器的内容和书写符合基本规范， 有集 体读片会制度并落实到位，有影像诊断与临床 病例讨论会的规定与记录，为患者提供咨询服 务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有 记录 (1)诊断报告的内容与书写不符合基本规范 2 (2)缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 2 (3)缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度 2 (4)未向患者提供咨询服务 1 (5)缺临床诊断符合率的有关记录 1 14 4、影像投照质量、操作规程和质量控制标 准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标， 影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有 整改记录，对错误报告有上级医师更正重新报 告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的 复核、更正报告制度，有保存图像作依据，有 专人负责临床阳性率统计、分析，有规范的图 像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适 宜，普通X线甲片率＞ 40%废片率＜ 3%普通 X线阳性率＞ 50% CT/MRI阳性率＞ 80% (1)未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 1 (2)未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准 2 (3)员工不熟悉相关质量监控指标 1 (4)缺质量缺陷整改记录 1.5 (5)对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 1.5 (6)上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更 正报告 1.5 (7)未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 1.5 (8)临床阳性率的管理不到位 1 (9)图像资料保存、使用存在缺陷 1 (10)甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣 0.5分 2 5 5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度， 有为临床提供咨询的服务，有临床对医学影像 服务项目质量的评价记录，科主任与各专业负 责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断 与临床病例讨论会，有记录 (1)缺临床随访、下临床科室征求意见的制度 1 (2)缺临床随访、下科室征求意见的记录或缺陷改进 工作记录 1 (3)缺为临床提供咨询服务制度 1 (4)缺为临床提供咨询服务记录 1  (5)未定期召开影像诊断与临床病例讨