医学影像科管理与持续改进督查.docxVIP

医学影像管理与持续改进 时间： 地点： 负责人： 质控人员： 一、医学影像质虽与安全管理 ((★) (★)为核心条款，(★)为核心制度) 部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊服务 1、医学影像(放射、超声、 CT等)部门设置、布局、 设备设施符合《放射诊疗管理规定》 ，服务项目满足临床诊 疗需要，提供24小时急诊影像服务：《放射诊疗许可证》；24小 时X7天的急诊(包括床边急诊)检查服务(X线摄影、超声检查)； 编码与PACS系统功能；医生工作站；人员资质； 以前存在的问题及改进情况 目前存在的问题及对策 2、科室《紧急意外抢救预案》、药品、器材；《与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程》 (2)目前存在的问题及对策 规章制度、岗位职责、技术操作规范、保护患者隐私, 实行质H控制，定期进行图像质虽评价 1、 专职人员对设备进行定期校正和维护并记录。 以前存在的问题及改进情况 目前存在的问题及对策 2、 图像质虽评价小组采用多种形式定期对图像质虽进 行评价，并纳入对部门服务质虽与相关人员技术能力评价的 内容；对评价结果进行分析 (1)以前存在的问题及改进情况 (2)目前存在的问题及对策 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有 疑难病例分析与读片制度。 1、科室《诊断报告书写规范、审核制度与流程》 ：普通报 告精确到“时；急诊报告精确到“分”；科室每月对诊断报告质虽 进行检查，总结分析，落实改进措施；职能部门评价结果。 (1)以前存在的问题及改进情况 (2)目前存在的问题及对策 2、《重点病例随访与反馈制度》：定期召开疑难病例分析 与读片会，临床医师参加，记录，随访，重点病历资料完整 (1)以前存在的问题及改进情况 目前存在的问题及对策 医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、 及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 1、《放射安全管理制度与落实措施》、《医学影像设备、场 所定期检测制度与落实措施》、《放射废物处理规定》、电离辐 射警告标志、环境评估报告；安全检查专人负责， 1次/季 (1)以前存在的问题及改进情况 (2)目前存在的问题及对策 2、放射防护器材与个人防护用品、受检者的防护措施、 影像科人员佩戴个人放射剂虽计、 健康检查/年；专人负责放 射剂虽计收集、发放和监测结果反馈、登记、监测数据分析 和改进；放射安全防护培训证书 (1)以前存在的问题及改进情况 (2)目前存在的问题及对策 3、《放射安全事件应急预案》、《辐射损伤的具体处置流程 和规范》及培训演练 (1)以前存在的问题及改进情况 (2)目前存在的问题及对策 医学影像质量与安全管理小组 1、 《医学影像质虽与安全管理小组名册》及组织结构图 2、 《医学影像质虽与安全管理工作计划》 并组织实施(工 作记录、佐证材料) 3、 《医学影像质虽与安全监控指标》、定期虽化评估 4、 《医学影像质虽与安全方案》、教育、培训计划 5、 《医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范 和流程》 (1)以前存在的问题及改进情况 (2)目前存在的问题及对策 新技术准入制度(★) (1)以前存在的问题及改进情况 专项督查 1、 患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通 场所(★) (★) 以前存在的问题及改进情况 目前存在的问题及对策 2、 危急值(★) (★) 以前存在的问题及改进情况 目前存在的问题及对策 3、 不良事件(★) (★) (1)以前存在的问题及改进情况 4、培训 以前存在的问题及改进情况 目前存在的问题及对策 补充项目： 以前存在的问题及改进情况 目前存在的问题及对策 二、其 它 1、急救设施、设备、药品管理 (1)以前存在的问题及改进情况 (2)目前存在的问题及对策 2、人员配备与培养 以前存在的问题及改进情况 目前存在的问题及对策 3、病人投诉及医疗纠纷 (1)以前存在的问题及改进情况 (2)目前存在的问题及对策 五、统计(医学影像质虽与安全指标、本月工作虽、不良事 件、医疗差错事故、危急值、投诉等)