食源性疾病病例监测信息表(2017年).docxVIP

附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表（ 2017 年） 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号 *：（自动生成） 门诊号 / 患者 ID 号： 是否住院：□是 □否 住院号： 是否复诊：□是 □否 姓名*：性别 *：□男 □女 监护人姓名： 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期 *： 年 月 日（年龄岁 / 天） 联系方式 * ： 病人属于 *： □本县区 □本市其它县区 □本省其它城市 □外省 □港澳台 □外籍 现住地址 *：省市县（区） （填写详细） 患者职业 *：□散居儿童□托幼儿童□学生 □农民 □民工 □商业服务 □餐饮食品业 □工人 □医务人员 □干部 □职员 □离退人员 □教师 □家务及待业 □牧民 □ 渔民 □其他不详 发病时间 *：年月日时 就诊时间 * ：年月日时 死亡时间 ：年月日时 二、主要症状与体征 *（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项） 全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 □发热℃ □恶心 □呼吸短促 □胸闷 □腹泻：次 / 天 □面色潮红 性状 □咯血 □胸痛 □呕吐：次 / 天 □面色苍白 □腹痛 □稀便 □呼吸困难 □心悸 □发绀 □便秘 □水样便 □其他： □气短 □脱水 □里急后重 □米泔样便 □其他： □口渴 □其他： □粘液便 □浮肿 □脓血便 □体重下降 □洗肉样变 □寒战 □鲜血样便 □乏力 □黑便 □贫血 □其他 □肿胀 泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织 □失眠 □尿量减少 □头痛 □眩晕 □瘙痒 □畏光 □背部 / 肾区疼痛 □昏迷 □眼睑下垂 □烧灼感 □口有糊味 □肾结石 □惊厥 □肢体麻木 □皮疹 □金属味 □尿中带血 □谵妄 □末梢感觉障碍 □出血点 □肥皂 / 咸味 □其他： □瘫痪 □瞳孔异常： □黄疸 □唾液过多 □言语困难 □扩大 □其他： □足/ 腕下垂 □吞咽困难 □固定 □色素沉着 □感觉异常 □收缩 □脱皮 □精神失常 □针刺感 □指甲出现白带 □复视 □抽搐 □其他： □视力模糊 □其他： 三、初步诊断 *：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒 □肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他 四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称） 五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡 □消化道肿瘤 □肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他 六、暴露信息 是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状： 是 否，如果“是” 请于表格中填写食品信息， 可填写多行。 食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购 买地点和进食场所至少填写一项。 序 号 食品 名称 * 食品 分类 1 加工或 包装方 2 式 食品品 牌 生产厂家 进食 场所* 进食场所 3 购买地点 * 进食时间 * 类型 进食 人 数* 其他人 是否发 病* □ 是 日 时 □ 否 □ 是 日 时 □ 否 □ 是 日 时 □ 否 注：以下信息可用序号填表 1、食品分类： 1、肉与肉制品 2 、蔬菜类及其制品 3 、水果类及其制品 4 、水产动物及其制品 5 、婴幼儿食品 6 、 乳与乳制品 7 、蛋与蛋制品 8 、 饮料与冷冻饮品类 9 、包装水 （含桶装水） 10 、粮食类及其制品 11 、 豆及豆制品 12 、坚果籽类及其制品 13 、菌类及其制品 14 、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16 、藻类及其制品 17 、油脂类 18 、调味品 19 、其他食品 20 、 多种食品 21 、混合食品 22 、不明食品 2、加工或包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4 、散装（包括简易包装） 5、其他 3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2 、饭店（酒店） 3、食品店 4、街头食品 5、餐饮业 - 其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、 工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售 - 其他 13、农村宴席 14、其他 七、填报机构信息 医疗机构名称 *： 接诊医生：填表人：填表日期：年月日