中山市委托监测申请书.docxVIP

中山市环境监测站 委 托 监 测 申 请 书 委托单号： 委托单位 行业 地 址 镇区 缴费单位 联系人 电话 手机 第 一 联 监测性质 一般委托（排污证年审□ ISO14000□ 办理房产证□ 室内监测□ 其它□） 自送样□ 监测类别 工业废水□ 生活污水□ 昼间噪声□ 夜间噪声□ 锅炉废气□ 有机废气□ 颗粒物□ 硫酸雾□ 盐酸雾□ 铬酸雾□ 氰化氢□ 油烟□ 焊锡废气□ 金属熔炉□ 玻璃熔炉□ 如 客 户 清 楚 监 监测点位 样品类别 监测项目 测 点 位 及 项 目 则 填 水□气□声□ （ 白 ） ： 本 站 留 存 写右边栏， 如 不 清 楚 不需填写。 现 场 勘 察 人 员 根 据 实 际 情 况 与 客 户 协 商 后 确 定 监 测 点 位 和项目， 监 水□气□声□ 水□气□声□ 水□气□声□ 水□气□声□ 水□气□声□ 二 联 （ 绿 ） ： 现 场 监 第 测 内 容 以 《 受 理 通 知 书 》 为 准。 水□气□声□ 水□气□声□ 测 室 留 存 第 备注 三 联 （ 红 监测声明 ） ： ■ 监测依据为国家标准、环境保护行业标准或本站认证监测方法； ■ 收费按照广东省物价局粤价函 [1996]64 号文规定执行； 客 户 ■ 监测报告发放前通知客户缴费，监测费用未缴清本站有权拒发报告； 留 存 □ 有分包； □ 使用非标准方法； □ 需要测量不确定度； □ 其他； □ 委托方有特殊要求，由双方协商决定。 填表人签名： 委托单位（公章） ： 日期： 年 月 日 接收申请人签名： 日期： 年 月 日 本站地址：中山市民权路 48 号 网址： 查询电话： 0760投诉电话： 0760传真： 0760Form No: ZHJ/CX-4.4-01-03-004