肾输尿管结石病历.docVIP

姓 名： ****  性 别：男 年 龄：61岁 民 族：汉族 住 址： **** 婚 姻： 出生日期： 1956.05 证件号码： ***** 工作单位：暂无 职 业： - 详细地址： ***** 联系电话： - 联 系 人： **** 关 系：本人 入院日期： 2017-5-2 病历完成日期： 2017-5-2 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉：右下腹疼痛 3 天，加剧 2 小时。 现病史： 患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损， 自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛， （放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院 2 小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有 恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减轻。 即往史： 患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。 个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚姻史： 适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。 家族史： 父母健康；否认有家族遗传性 疾 病 病 史 。 体 格 检 查 T 37.0 ℃ P 64 次 / 分 R 18 次/ 分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 64 次/ 分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（ +），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（ +），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。 辅助检查 12 9 9 血常规： RBC 3.96× 10 /L WBC 6.8 × 10 /L Hb 123g/L PLT:183 ×10 /L 。尿常规： 心电轴正常。 初步诊断： 1. 输尿管结石 肾结石 医师： 首次病程记录 2017-05-02 11:00 患者 **** ，男 61 岁，以“右下腹疼痛 3 天，加剧 2 小时”为主诉入院。患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服 三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛， （放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于 入院 2 小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。 体重无明显减轻。查： T 37.0 ℃ P 64 次/ 分 R 18 次 / 分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正 常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 64 次 / 分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起， 无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（ +），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹软，右下腹压痛无反跳痛，无