病历质量管理新规制度汇编.docVIP

病历质量管理制度 一、病历质量管理内容包含：大病史书写、病程统计、化验汇报单、影像汇报单、病理汇报单、医嘱单、护理统计、病历首页等全部病历内容。 二、病历质量管理直接责任者为临床医护人员。 三、病历质量管理分为步骤管理、终末管理。共分四级质控系统： 1、步骤管理中关键关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题立即纠正。 2、步骤管理中关键步骤点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写立即性及内涵质量，把关出科病历终末质量。 3、终末管理步骤：病案室设专职人员检验病历，每个月随机抽查归档病历，不少于总出院人数30％。 4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定时抽查归档病历，总结存在问题，制订整改方案。 四、出院病历必需出院7天内立即归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检验统计单粘贴。 五、医务处不定时对在架病历书写进行质量检验，每个月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会教授、住院总对病历进行全方面质量检验。 六、每个月对病历质量检验进行汇总，对优异病历给予表彰并合适物质奖励。对不合格病历给予批评并一定罚款。 病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包含门诊和住院病历，每位病人就诊时必需按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当初完成，住院病历二十四小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必需妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科同意一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必需由本人或委托直系亲属，由病案室专员将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必需书写完整住院病历，每十二个月需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体要求》）。进修实习生必需经科主任、带教老师考评后方可书写完整住院病历，上级医生必需对每一份病历进行审查、修改并署名，合格后方可归档。进修、实习医生书写病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必需在病人入院后48小时内完成。科主任必需对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必需是对病人病情和诊疗过程所进行连续统计，必需立即统计病人诊疗情况、病情改变、药品反应、各项检验结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；统计和病人或家眷通知关键事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必需统计时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写第一次病程统计，应该在病人入院后8小时内完成。病程录标准上通常病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人天天记，病情改变随时统计。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可识别，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。 4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检验、临床试验、特殊诊疗及不良反应显著诊疗方案，均必需有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为预防对病人产生负面效应，对部分癌症病人、病情严重患者，可采取病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。 5、护理统计由护理部另行制订。 6、以上未列出其它要求以《病历书写规范》为准。 二、病历质量检验奖惩要求 1、病历质控小组负责每个月对全院病历质量进行检验，依据《浙江省住院病历质量检验评分标准》（20XX版），病历量化考评90分为合格病历，90分为不合格病历。 2、对于不合格病历，一经发觉要求立即给予整改，并给经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。 3、病历质控小组每个月检验结果将在《医疗质量通讯》中通报。 4、对不合格病历实施登记制度，年底全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。 ? 病历书写制度 一、病历书写通常要求： （一）病历统计一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，努力争取字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整齐。如有药品过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 （二）多种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （三）病历一律用汉字书写，疾病名称或部分名词尚无合适译名者，可写外文原名。药品名称可应用汉字、英文或拉丁文，诊疗、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。 （四）简化字应按国务院公布“简化字总表”要求书写。 （五）度量衡单位均使用方法定计量单位，书写时一律采取国际符号。 （六）日期和时间写作要规范，比如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。 （七）病历每页均应填写病人姓名、住院号和页码。多种检验单、统计单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 （八）中医病历应根据卫生部中医司统一要求书写，要突出中医特色。 二、门诊