有机磷农药中毒临床路径.docx

有机磷农药中毒基本诊疗路径（试行） 一、有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为有机磷农药中毒的患者 （二）诊断依据 有有机磷农药接触史 临床表现（三大症候群） 毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉 挛和腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、 大便失禁； 瞳孔缩小、 视力模糊； 呼吸道分泌物增加， 咳嗽、咳痰、呼吸困难、严重时肺水肿。由于支配汗腺的交感神经兴奋，出现多汗。 烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹。心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋的程度。 中枢神经系统症状：初期表现为过度兴奋性症状，头痛头晕、失眠、烦躁不安，后期表现为抑制性症状，嗜睡、乏力、精神恍惚、惊厥、昏迷。严重时可发生脑水肿，出现癫痫样发作，瞳孔不等大等。 实验室检查 1）全血胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷中毒及判定其中毒程度的重要指标。 2）尿中有机磷代产物的测定 , 是中毒接触的标志 。 （三）进入路径标准 第一诊断必须符合诊断依据中的全部条件。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的路径流程实施时，可以进入路 径。 （四）治疗原则 维持呼吸循环功能。 立即给予足量的抗毒药物。 尽量彻底清除毒物。 对症综合治疗措施。 （五）治疗方案的选择及依据 1. 中毒程度评估分级 轻度：非特异性症状和轻度毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活 性降至 70-50%。 中度：典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，胆碱酯酶活性 降至 50-30%。 重度：除上述临床表现外，出现神经系统受累症状和呼 吸循环衰竭的表现，胆碱酯酶活性降至 30%以下。 维持呼吸循环功能 出现呼吸衰竭者给予尼可刹米 0.375g 静脉注射，然后 用尼可刹米 1.875g 加入生理盐水 500ml 维持点滴，有条件 者可行气管插管呼吸机辅助呼吸；出现血压下降休克，经快 速 补 液 后 血 压 仍 不 能 维 持 正 常 者 ， 给 予 多 巴 胺 15-25ug/min/Kg 体重静脉注射，出现心功能不全给予速尿 20-40mg 静脉注射， 心率超过 150 次 / 分，可给予兰 0.4mg 加 入 5%葡萄糖 40ml 静脉注射。 3. 立即给予足量的抗毒药物（1）阿托品 ①轻度中毒：阿托品 1～2mg，肌注射或静脉注射，必要 1～ 2 小时重复 1 次，一日 3～ 4 次。②中度中毒：阿托品 2～4mg，肌注射或静脉注射，每半 小时重复 1 次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量。 ③重度中毒：阿托品 5～10mg，静脉注射，每 15 分钟～半小时重复 1 次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量。若出现阿托品中毒的表现需停药观察。 （2）氯解磷定 ①轻度中毒：氯解磷定 0.25 ～0. 5g ，肌注射或静脉注射，必要时 2 小时重复 1 次。 ②中度中毒：氯解磷定 0.5 ～ 0.75g ，静脉滴入，每 1～ 2 小时重复 1 次，待肌肉震颤及抽搐缓解，胆碱酯酶活性恢 复好转后酌情减量。 ③重度中毒：氯解磷定 0.75 ～ 1.0g ，静脉滴入，每半小 时重复 1 次，病情好转后酌情减量，每日总量不超过 10g。 尽量彻底清除毒物。 可用 5%碳酸氢钠、 清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、 毛发；经消化道中毒者可用 2%碳酸氢钠（敌百虫中毒除外）或清水彻底洗胃。 对症综合治疗措施。合并水、电解质平衡紊乱者注意补充水和电解质；合并肺部感染者可给予抗生素治疗（抗生 素的选择具体详见肺部感染章节） 。不能进食者给予鼻饲， 静脉输注葡萄糖和复方氨基酸补充能量。 （六）标准住院日为 3-14 天 （七）住院期间检查项目 入院后第 1-3 天 必需的检查项目 1）血常规、尿常规、大便常规； 2）血胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱； 3）心电图、胸片； 选择检查项目 有条件行血气分析、凝血功能、 D-二聚体（ D-dimer ） 等； 若乡镇卫生院条件限制，部分检查项目可在上级医院完成。 （八）出院标准 症状明显缓解。 临床稳定 24 小时以上。（九）变异及原因分析 存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院 时间。 病情严重，以及需要呼吸支持者，可考虑转诊。二、有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件 轻、中度中毒不必转诊，就地早期，规则进行抢救治 疗。 重度中毒者应书面通知家属，如有可能应转诊至具有 重症监护条件的二级以上医院进行救治。 （二）安全转诊方法、步骤 落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备。 向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。 生命体征稳定者需先进行毒物清除，经消化道中毒者 先彻底