院感核心新规制度样本.docVIP

医院感染管理关键制度 医院感染组织建设及其责任制度 一、依据《医院感染管理措施》、《消毒技术规范》、《中国卫生部消毒管理措施》、《中国传染病防治法》等相关要求，成立医院感染管理委员会，全方面领导医院感染管理工作。 二、医院感染管理工作在业务院长及医院感染管理委员会直接领导下，由医院感染管理办公室负责组织实施，各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 三、医院感染管理办公室要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定时检验各科室医院感染管理工作质量。 四、建立健全我院医院感染监控网，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病，立即采取有效方法，降低医院感染发生率，预防医院感染流行或暴发。 五、严格实施医院感染监控实施方案和登记汇报制度。定时或不定时进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记、上报院内感染病例，漏报率≤10%。 六、临床医师应根据《医院感染分类诊疗标准》，对所经治住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染病人应完整、正确上报院内感染病例。 七、各科室应根据要求做好消毒隔离和清洁卫生保洁工作，并按要求实施消毒灭菌效果及环境卫生学监测。 八、开展病原微生物和耐药情况监测，为临床合理使用抗菌药品提供科学依据，而且不定时检验临床抗菌药品使用情况。 九、医院感染管理办公室负责对一次性医疗器具、医疗卫生用具及消毒器械进行监督管理，任何科室或个人不得违反本要求自行购入。进购前必需经医院感染管理办公室对其进行相关审核索证，并定时进行监督、检验。医疗保障部负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作、各科室做好正确使用及规范处理。 十、制订具体知识培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识培训，宣传教育。 十一、医疗废物应严格根据《医疗机构医疗废物管理措施》进行处理。 十二、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作标准和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序。 十三、全部医护人员要提升自我防护意识，严格实施标准预防方法及手卫生规范。并要进行职业暴露后处理方法教育。 医院感染知识培训制度 一、医院感染管理办公室每十二个月对全院工作人员(包含医务人员、护理员、保洁员、后勤服务人员等)进行医院感染相关知识培训及考评不少于4次，并制订具体培训计划和实施方法。 二、各科室要根据医院感染管理办公室制订培训计划，每个月对科内人员进行医院感染相关知识培训，要有统计。 三、医院感染专职人员上岗前需参与省级以上岗位培训班并经过考评。每十二个月参与医院感染知识继续教育学习班或会议，不少于15课时。 四、临床科室医院感染兼职监控医生、护士每十二个月参与医院感染知识继续教育课程和学术交流活动，不少于9课时。 五、全院工作人员每十二个月参与医院感染知识继续教育课程和学术交流活动，不少于6课时。 六、新上岗医务人员参与医院感染知识岗前培训不少于3课时，考评经过方可上岗。 医院感染病例监测、汇报及控制制度 医院感染病例监测制度 一、制订我院医院感染监测计划。监测计划内容关键包含人员、方法、对象、时间等。 二、开展全院综合性监测、目标性监测。医院感染患病率调查每十二个月开展一次。 三、各临床科室感染管理小组必需对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 四、医院感染病例由临床主管医生根据《医院感染分类诊疗标准》进行初步诊疗，并立即送病原微生物监测培养，诊疗性应用抗菌药品病原微生物送检率≥60%。 五、明确诊疗后，由主管医生于二十四小时内汇报医院感染管理办公室，如发觉有医院感染流行趋势时按相关要求汇报，而且认真登记。 六、对疑似医院感染诊疗，主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论，并作深入分析及检验，讨论后能确定按要求进行汇报，不确定疑似病例电话上报医院感染管理办公室确诊。 七、医院感染管理办公室依据本院感染病例发病特点、高危原因等综合考虑，每十二个月最少进行1—2项目标性监测内容。 医院感染病例汇报制度 一、科室根据医院感染诊疗标准立即诊疗医院感染病例，立即发觉医院感染病例和医院感染流行趋势或医院感染暴发等，分析感染源、感染路径，采取有效处理和控制方法，主动救治患者。 二、发生院内感染病例必需在要求时间内汇报医院感染管理办公室，不得隐瞒不报，不得弄虚作假。 三、当出现散发病例，明确诊疗后，主管医师立即向本科室医院感染监控医生或感染管理小组责任人汇报，并于二十四小时内上报医院感染管理办公室。 四、当出现2例医院感染，疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，科室感染管理小组组员或科室责任人立即电话和