ICU液体复苏知识.ppt

电镜扫描照片: 正常的内皮细胞连接 Donald McDonald 1999 电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型 手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象 组织细胞 组织间隙 毛细血管 细胞内液 组织间液 血浆 5% 15% 40% 血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细 血管通透性增加 白蛋白漏出，胶体渗透压降低， 低血压、组织水肿，影响组织的氧合 器官功能损伤 毛细血管渗漏不是一种全或无现象，它可以起始于创伤、感染、休克早期，贯穿于疾病的全过程，并在终末期导致对液体治疗无反应的致死性低血压。 毛细血管渗漏的特点是外周组织水肿，虽经充分输液仍有顽固性低血容量。 毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量；输注蛋白和强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组织灌注不足。 毛细血管渗漏 毛细血管渗漏的临床表现 出入水量持续呈正平衡 循环血容量仍不足 低白蛋白血症 重要脏器及全身间质水肿 肺间质水肿 间质性脑水肿 临床研究发现分子分布范围窄的HES可以降低危重患者以及创伤后患者的水肿程度，并且减少这些患者的IL-6的释放。 Yeh T Jr. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;14:659-665. Schmand JF. Crit Care Med. 1995; 23:806-814. 动物实验表明贺斯200/0.5/万汶130/0.4可以减少毛细血管渗漏。 Webb AR. Crit Care Med. 1991 Mar; 19(3): 409-416 HES与毛细血管渗漏综合征 其它研究证实万汶能抑制炎症反应 作者 研究对象 研究设计 结果 Hoffmann JN. 仓鼠 万汶vs. RL 万汶：减少白细胞粘附 Lang K. 腹部手术患者 万汶vs. RL 万汶：血浆粘附分子显著降低 Boldt J. 腹部手术患者 万汶vs. RL 万汶：血浆粘附分子显著降低 Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470 Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016 Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422 万汶改善毛细血管渗漏机制 物理作用： 大分子胶体不易漏出毛细血管 改善血流动力学指标 改善微循环灌注 生物化学作用 减少炎症介质（IL-6,8,10）释放 抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附） 谢谢！ * * Lang等考察并比较了对腹部大手术患者术中和术后应用万汶和用晶体液补充容量对组织氧合度（ptiO2）的影响。 试验设计： ·术中静脉输注万汶至术后24小时 ·对照组：乳酸钠林格氏液血管内容量替代 ·病人数：2n＝42（万汶组：n＝21；乳酸钠林格氏液组：n＝21） 研究结果 术中及术后应用万汶行容量替代治疗可以改善组织氧合。在输注万汶（HES130/0.4）治疗的患者，微循环灌注得以改善和上皮细胞的肿胀减轻可能都与pti O2的升高有关。 * * * * * * ICU液体复苏的理想选择 ICU医生对液体复苏的认识 感染、手术（术前、后）创伤、必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布。 危重病人进入ICU的第一个24小时，50%以上的患者需要液体治疗1 由于ICU病人病情的复杂性，常规的方法难以达到预期 液体复苏是危重病人治疗中首要问题和难题。 Shoemaker et al, Surg, Gynecol, Obstet 1973 Stephan et al, Br J Anaesth, 2001 如何来进行液体复苏？ 液体复苏的目的 液体复苏的方案 液体的选择 如何来进行液体复苏？ 液体复苏的目的 液体复苏的方案 液体的选择 荟萃分析给我们带来的提示 微循环指标能更敏感的预测手术预后 血液动力学指标 有并发症（n＝64） 无并发症（n＝53） P值 基值心率（bpm） 82.1 81.5 0.87 最高心率（bpm） 100.3 106.6 0.11 8小时平均心率（bpm） 86.0 90.3 0.15 基值平均动脉压（mmHg） 93.9 99.6 0.12 最低平均动脉压（mmHg） 74.5 76.3 0.48 8小时平均动脉压（mmHg） 9