健康档案调查问卷.docVIP

一、居民健康档案核查表 说明： 随机抽取 2010－ 2011 年居民健康档案核查。 第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查 10 份健康档案是否规范。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 基础资料 地区： 市 县/ 区 乡/ 村/ 社区 — （医疗卫生机构） 受访者基础资料 档案编号 — 姓名 性别 ①男 ②女联系方式 — 4 居民健康档案合格性核查 居民健康档案形式是否符合国家标准， 或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整 ①是 ②否（视为不合格） 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选， 3 项及以上项目填写空项、漏项或错项 为不合格） ①性别 ②出生日期 ③本人电话 / 联系人电话和联系人姓名 ④血型 ⑤医疗费用支付方式 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨遗传病史 ⑩残疾情况 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选， 3 项及以上项目填写空项、漏项或错项 为不合格。） ①体检日期 ②责任医生 ③症状 ④一般状况 ⑤生活方式 ⑥脏器功能 ⑦查体 ⑧现存主要健康问题 ⑨主要用药情况 ⑩健康评价 ⑾健康指导 居民健康档案记录是否合格 ①合格 ②不合格调查员（签字）： 调查时间： 二、儿童系统健康管理档案核查表 说明： 随机抽取 2010－ 2011 年儿童健康管理档案核查。 第一步： 核查档案记录的真实性。第二步： 核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求， 每个机构至少核查 10 份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿 2 份、1 岁以内 2 份， 1-3 岁 6 份。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 问卷序号 问卷 序号 1 回答 基础资料 地区： 市 县/ 区 （医疗卫生机构） 乡/ 村/ 社区 — 3 儿童系统健康管理档案真实性核查 回答问题者与核查儿童的关系： ①家长 ②其他（ ） ③查无此人或电话错号 （视为不真实） 小孩的年龄为（ 月）： 是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》 / 《妇儿保健手册》 ①有 ②没有（视为不真实） ③不了解 （结束问卷，作为失访） 核查儿童接受过社区 / 乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗 ①接受过 ③没有，与记录不符 （视为不真实） ②没有，与记录相符 （跳转到） ④不了解 （结束问卷，作为失访） 2 受访者基础资料 档案编号 — 儿童姓名 性别 ①男 ②女 — 联系方式 — 询问结果与最近 1 次健康管理档案记录不符的健康管理服务 （可多选。根据档案记录选择核实 3 项，其中有 1 项与记录不符，即为不真实） ①了解或测量体重 ②了解或测量身长 ③体格检查 ④评估发育情况 ⑤询问两次随访间患病情况 ⑥健康指导 ⑦血常规检测（化验） ⑧不了解 （结束问卷，作为失访） 您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费的机构、金额及原因： ） 没获得健康管理的原因是 ①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他 儿童系统健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 4 儿童系统健康管理档案合格性核查 健康管理档案的形式是否符合国家标准， 或未根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整 ①是 ②否（视为不合格） 是否按国家 0~6 岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次 ①是 ②否（视为不合格） 最近 1 次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据记录表核查， 3 项及以上空项、漏项或错项 为不合格。） ①随访日期 ②体重 ③身长 ④体格检查 ⑤户外活动情况 ⑥发育评估 ⑦患病情况 ⑧转诊情况 ⑨健康指导 ⑩下次随访日期 ⑾随访医生签名 是否使用了年龄别身长 / 体重图卡 ①是 ②否 儿童系统健康管理是否合格 ①合格 ②不合格 调查员（签字）： 调查时间： 三、孕产妇产前健康管理档案核查表 说明： 随机抽取 2010－ 2011 年孕产妇产前健康管理档案核查。 第一步： 核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每 个机构至少核查 10 份健康管理档案是否规范。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 地区： 市 县/ 区 乡/ 村/ 社区 — （医疗卫生机构） 2 受访者基础资料 档案编号 — 姓名 — 性别 ②女 联系方式 — 孕产妇产前健康管理档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号 您/ 核查对象的怀孕情况： （——）月 ⑾已分娩 是否有社区