持续改进 针刺伤.docVIP

CQI项目 2011年 温岭市第一人民医院 1、监测项目：护理人员采血操作时针刺伤发生的概率 2、项目小组：负责人： 柯小册 成员：全体成员 预期目标：目标：有效减少护理人员针刺伤的发生 4、问题叙述：护士采血后徒手碰触锐器盒中采血针头的橡皮端结果致针头端反跳刺破手指皮肤（当时锐器盒中容量超过3/4，内有棉签等其他医疗垃圾） 5、原因分析： 人员：医护人员风险意识不够，护士人员不够，工作太忙 环境：当天是手术日，护理人员工作繁忙，没有及时倾倒锐器盒 材料:打针盘里放置锐器的装置是以用完的pvp-I棉罐代替的，棉罐高度不够，容量有限。 方法：护士操作流程欠规范。 6．是否展开调查与改进：?展开PDCA调查与改进 □偶发性异常，不需要调查 计划（Plan） 1.2014.10.23收集、分析资料 2.2011．10.30组织进行原因分析、讨论。制定实施措施 3.2014.11.8—12.8跟进检查 4.2014.12.8总结反馈 时间：2014.10.23—12.8 实施(Do) 1科务会上和早会上组织风险教育，强调规范操作