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实用标准文档 住院病历书写格式 导读：本文住院病历书写格式 ，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 住院病历书写格式 （一）一般项目 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 婚姻：人院日期： 职业：记录日期： 民族：病史陈述者：（注明可靠性） 一般项目必须逐项认真填写。 注意年龄要写岁数，不得写“成”、“孩”、“老” ; 职业应具体写明工作和职务名称；籍贯指出生地点；住址农村详至自然村、 门牌号，城市详至街道、门牌号码、单元号等，工厂要求写到车间班组， 机关要求写到科室； 人院日期要注明人院时间（年、月、日、时）；病史陈述者成人患者由本人诉述，神志不清者要求写出代诉者姓名及与患者关系等，儿童应写其父（母）姓名及工作单位、地点。 （二）病史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。 主诉主诉是指患者的主要症状、体征及发生时间或持续时间。 文案大全 实用标准文档 力求简明扼要。主诉多于一项者，则按发生的先后次序分别列出。 2.现病史现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细叙述疾病发 生发展变化的过程及诊疗情况。主要包括： 1）发病情况何时、何地、如何起病，起病急缓，发病的可能原因和诱因（必要时包括起病前的有关情况） 。 2）主要症状（或体征）的发生和发展情况注意描述主要症状（或体征）出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。对慢性病以及旧病复发的患者， 应详细记录第一次发作的情况， 以后过程中的变化及最近一次发作的情况，直至人院时为止。 3）伴随症状注意其特点及变化。对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）应详细加以说明。 4）与现病有关的病史虽然有关病史年月较久，仍属现病史，如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发时开始。 5）诊疗经过包括诊疗日期、检查结果，所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。 6）发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食 欲、大小便改变，在现病史的最后予以说明。 现病史内容力求概括、精练，重点突出，主次分明。 3.既往史既往史指本次发病以前患者的健康和疾病情况。 应注意追问与本次发病有关的既往病史； 预防接种及传染病接触史； 手术或外伤史及过敏史。 为了预防遗漏， 可按系统结合有关症状进行查询及描写。 文案大全 实用标准文档 1）呼吸系统有无咳嗽，咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系；咳（咯）痰的特点、颜色、豁稠度和气味等；咯血的性状、颜色和量；呼吸困难的性质、程度和出现的时间；胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等；既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。 并了解职业性质、 工作环境和居住条件，有无吸烟及吸烟量的多少。 2）循环系统有无心悸， 发生的时间与诱因； 有无心前区疼痛，疼痛的性质、程度及出现和持续的时间；有无放射痛，放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法； 呼吸困难出现的诱因和程度， 发作时与体力活动和体位关系；有无水肿，水肿出现的部位和时间；尿量 多少，昼夜的改变；有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况 3）消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，出现的缓急程度、持续的时间及进展情况，上述症状与 食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响；呕吐发生的时间、诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味，呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时问，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系， 按压后疼痛减轻或加重； 排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛和里急后重；患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染；体力、体重的改变。此外，还应询问饮食 文案大全 实用标准文档 卫生及习惯，有否饮酒嗜好及饮用量多少。 4）泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色、清浊度，有无尿储留及尿失禁等；有无腹痛，疼痛部位，有无放射痛；既往有无咽炎、 高血压、水肿、出血等病史；有无铅、汞化学毒物中毒史 5）造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等；皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿；有无淋巴结及肝、脾大，骨骼疼痛等；营养、消化和吸收情况；有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史 6）内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、 视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉孪；性格、智力、体格、性器官的发育。骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变；有无外伤、手术、产后出血；亲属的健康状况。 7 ）神经系统有无头痛（