病案管理委员会会议纪要第一季度.docxVIP

光华医院 病案管理委员会会议纪要 （第一季度） 会议时间： 2015 年 3 月 24 日 会议地点：二楼会议室 参加人员：病案管理委员会成员 会议内容： 为回顾 2012 年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法， 3 月 22 日我院召开了 2015 年第一季度病案质量管理委员会会议， 各委员参加了会 议，会议由业务副院长 XX 主持。 会议内容记录如下： 一、会议对委员会成员名单进行了调整，增选护理部梁 XX  主任、药 剂科李 XX 主任、医教部质控员林 XX 为病案委员会成员。 二、质控员林 XX 根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题： 1、病历不能及时完成，住院病历书写简单，病程记录中病情及辅助 检查结果不进行分析；首次病程记录缺乏鉴别诊断内容； 2、病案首页有空项，一些项目与入院记录不一致。病例分型填写错 误、患者地址填写不详细等。 3、病程记录对患者一般情况观察记录不到位，前后矛盾。检查出的 相关阳性体征无记录、无处置； 4、病历复制粘贴现象较严重，未能客观真实动态连续体现患者病情 变化，病历整体内涵不高； 5、必要的辅助检查空缺。相关的辅助检查已经完成但没有抄录，造 成诊断缺乏依据； 4、未按输血病历规范书写，输血无相关记录、输血起始时间填写错 误、输血指征未记录说明、 无合理用血评价表、血袋条形码未粘贴在 输血安全护理单； 5、部分科室化验单异常未用红笔进行标记； 6、出现病程记录与护理文书脱节甚至矛盾情况； 7、术前小结、术前讨论过于简单。 8、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医 嘱告知不全。 9、个别病历护理文书记录不规范。 、医生、护士签名有涂改现象。二、安排下季度的工作重点： 、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求， 如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确 性、一致性问题进行重点的学习。 、制订和审核电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对电 子病历系统出现的问题及时向信息科反馈， 以便于尽快完善电子病历 系统，使医务人员既能保证病历书写的质量， 又能从繁重的文字书写 工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。 、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。 、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。 、医教部近期将组织医院一线医务人员进行培训， 培训内容为《病历书写基本规范》