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重庆市病历质量展评评审标准 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 一、入院记录（25分） 一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确。 缺项或写错或不规范 项 主 诉 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 主诉超过20个子，未导出第一诊断 2 2 2、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原 则上不出现诊断名称。 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中 发现有症状的 1 现 1、现病史与主诉相关相符。 现病史与主诉不相关、不相符 2 病 8 2、起病时间、地点、可能原因或诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 史 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述 1/项  述；伴随症状与体征描述。 不清楚 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述 或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体 重改变及与本病有关的过去疾病史等）。 一般情况未描述或描述不全 1 7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另 起一行予以记录。 未记录或未另 行记录 1 既 3 1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史。 缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、夕卜伤史，重要传染病史，输血史。 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 1/项  往 史 3、药物过敏史。 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、 或与首页不一致 1 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 个 人 史 1、记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、地 缺个人史 1 1 方病接触史及不洁性生活史。 遗漏与诊治相关的个人史 项 2、婚育史：婚姻、女性患者月经、生育史（顺产、 难产、流产等）。 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 项 家 1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的 缺遗传史 1 族 1 病史及类似本病病史。 遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 项 史 2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。 家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录 项  父母情况 体格 检查 5 1、按系统循序书写，包括生命体征、发育、营 养、神志、表情、体位、步态等一般项目，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）,腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神 经系统等。要求项目齐全，填写完整、正确，心 界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表 示。 生命体征和全身一般情况（发育、营养、 神志、表情、体位、步态等）记录不全 1 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查 缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大 的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述， 且与 鉴别诊断有关的阴性项目充分。 与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或 诊断品奎力U者未查相关区域淋巴绐 2/项  3、专科检查情况全面、 正确（限有专科要求的病 历）。 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未 记或记录不全 2/项 辅助 检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明 检查日期、外院检查注明医院名称。 有辅助检查结果未记录 1 缺日期和医疗机构名称 项 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 诊断 2 主要诊断应与主诉一致，诊断要合理，诊断名称 规范，主次排列有序，待诊疾病应列出临床首先 考虑的至少2个可能诊断，并在疾病名称后加 “？ ”，有修正诊断及标注日期、签名。 主要诊断与主诉不一致 2 待诊未列出临和先考虑至少 2个可能性 最较大的诊断 待诊疾病无修正诊断或记录不规范  其他 1 次要诊断有重要遗漏 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 1、记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。 缺医师签名或签名者无执业医师资质 1 2、入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患 者入院后24小时内完成，入院日期和记录日期应 具体到时、分。 入院日期、记录日期未具体到时、分 项 *无入院记录；或入院记录未在患者入院后 24小时内完成；或非执业医师书写入院记 录 单项扣分 二、病程记录（40分） 5 1、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8小时内完成。 无首次病程记水或未在患伯入队:后 8小时 内完成 单项扣分 2、将入院病史、主要疾病、体检及辅助检查归 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳 2  首次 病程 纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性 强。 提炼，条理不清 记录 3、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析 无分析讨论、无鉴别