泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎手术体会1.docxVIP

泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎手术体会 (1) 【摘要】 目的：总结成功施行泪囊鼻腔吻合术的要点 及心得体会。方法：回顾分析 82 例 87 眼泪囊鼻腔吻合的临 床资料，就术前准备、手术方法与术后处理进行总结分析。 结果：即刻手术成功 86 眼，经 6～ 18mo随访 82 眼无溢泪、 溢脓症状， 2 眼 1a 后复发再次手术治愈， 2 眼有溢泪，但泪 道冲洗通畅。 结论：认真操作，把握要点，能够提高手术 成功率。 【关键词】 慢性泪囊炎 泪囊鼻腔吻合术 手术 引言 慢性泪囊炎是眼科常见的外眼疾病，而泪囊鼻腔吻合 术，是目前治疗慢性泪囊炎的最有效方法。虽有各种改良方 法，但万变不离其宗，其根本均是重建泪囊与鼻腔的吻合通 道。我科采用泪囊鼻腔吻合术治疗 82 例 87 眼取得良好效果， 报告如下。 对象和方法 对象 本组病例为 20XX-05/20XX-05 我院住院手术患者， 行泪道冲洗时返流液中有纤维素性或粘液夹杂或挤压泪囊 区后泪小点处有脓性分泌物溢出而确诊。 其中男 24 例 25 眼， 女 58 例 62 眼；右眼 35 例，左 42 例，双眼 5 例；年龄： 14～ 82 岁，其中 60 岁 8 例； 30～ 60 岁 59 例，占全部病例 72%。 方法 术前排除鼻腔疾病，泪道冲洗 3d，术前中鼻道填 塞 10g/L 地卡因与麻黄素棉片。常规消毒、铺巾，作筛前及 眶下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下浸润麻醉；内眦内、上 3mm 处向外、 向下作弧形皮肤切开不超过 20mm，钝性分离皮下及 眼轮匝肌，不剪断内眦韧带；泪前嵴处切开骨膜，连同骨膜 分离泪囊内侧壁，上至内眦韧带，下至鼻泪管开口；靠近后 泪嵴处止血钳顶破形成小骨窗； 咬骨钳咬切扩大骨孔至 15mm 15mm；肾上腺素棉片泪囊窝压迫使鼻粘膜收缩，先切开泪 囊瓣，后切开鼻粘膜瓣，均成“工”字形瓣， 5-0 丝线后瓣吻合，然后置导尿管于吻合口内，圆头端位于泪囊顶部，并 用丝线固定于内眦部皮肤面另一端经吻合腔自鼻腔穿出，自鼻孔处剪断；吻合前瓣；术腔冲洗后间断缝合皮下组织，切口作皮内缝合，加压包扎。术后酌情应用止血药及广谱抗生 素，术后 3d 去除导尿管并行泪道冲洗， 麻黄素滴鼻剂点鼻 4 次/d ，抗生素眼液点术眼 4 次 /d ，以后隔日冲洗泪道一次至拆线，术后 5～ 7d 拆除皮肤缝线，术后 1mo内每周冲洗泪道 次。 结果 术后 3d 泪道冲洗时有 1 例不通，加压冲洗后通畅，但 有较多出血，后多次泪道冲洗后通畅，考虑为术后凝血块堵 塞；1 例术中切开泪囊后壁， 眶脂肪溢出， 虽经留置插管 3mo， 但拨管后仍溢泪、溢脓； 2 例 1a 后又出现溢泪、溢脓症状， 手术探查失败原因为骨孔过小及吻合瓣过小致瓣膜撕脱塌 陷和吻合口纤维增生堵塞引起，再次行泪囊鼻腔吻合术后症 状消失。其余病例术后观察 6～18mo，仅 2 例有溢泪，但泪 道冲洗通畅。 讨论 除去泪囊感染灶，建立鼻内引流道，仍是现代治疗的基 本原则，泪囊鼻腔吻合术自 1904 年由 Toti 首次应用于临床以来，仍是目前治疗慢性泪囊炎最有效的手术方法，采用泪囊鼻腔吻合术重建泪囊至鼻腔的引流道，既去除了化脓病 灶，又解除了泪溢，是最理想的治疗方法 [1] 。泪囊鼻腔吻合术早期失败的原因主要有：泪囊未全层切开，后壁切穿致 眶脂肪脱出堵塞吻合口，术中、术后出血多致血凝块阻塞吻合口；晚期失败原因主要是吻合口肉芽组织形成及瘢痕收缩 [2,3] 。我们体会成功施行该手术有以下要点：关于术前：术前排除鼻部疾病，避免因鼻部疾病而致手术失败。填鼻一定要到位，将中鼻道塞实，才能够保证鼻粘膜麻醉良好，切开时无疼痛，同时更重要的是填塞物可以压迫鼻粘膜起到止血作用，便于操作。关于骨孔：咬骨孔关键是开始时第一口咬骨难度较大，扩大骨孔则相对比较容易。因术腔狭小，操作空间有限，只有泪囊完全分离、后泪嵴顶孔够大，才便于咬骨钳能完全伸入咬骨，可适当用止血钳将顶孔扩张，一定 要直视下看到咬骨钳伸入孔后咬切，切勿盲目咬切及撕扯，以防误伤泪囊及引起鼻粘膜破裂、出血，增加手术难度，影 响手术效果。骨孔要够大，尽量做大骨孔，不能小于 10mm 10mm，一般为 15mm× 15mm，骨孔直径小被证明是手术失败的重要原因 [4] ，骨孔过小，必然所做瓣膜及吻合口过小，瓣膜难以吻合或易撕脱、 塌陷，容易发生堵塞而致手术失败。 不断内眦韧带，符合生理的需要，缩短手术时间，使造骨孔不至于过高，以利引流 [5-7] ，骨孔过高，术后冲洗虽然通畅，但因泪囊张力减小或无张力，易积蓄泪液而引流不畅致仍有溢泪。关于吻合瓣：先作泪囊瓣，后切鼻粘膜，因切泪囊不出血，如先切鼻粘膜引起较多出血则后面操作困难。如患者全身情况允许，切鼻粘膜前用肾上腺素棉片压迫鼻粘膜数分钟