围术期脑卒中高危患者的麻醉管理.pptxVIP

围术期脑卒中高危患者的麻醉管理脑卒中相关问题概述脑卒中定义2013年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）专家共识对脑卒中定义更新为：急性发作的血管源性的局部或全脑神经功能缺失，症状持续24h以上或导致死亡。2014年，美国神经麻醉与重症监护学会（SNACC）发布了有关急性缺血性卒中（AIS）血管内治疗的麻醉管理的专家共识。中枢神经梗死被定义为在手术中或手术后30天内发生的缺血性脑梗死或脑出血；脑卒中是指多种原因导致的脑血管受损，局灶性或整体性脑组织损伤，引起临床症状超过24小时或致死，具有发病率、致残率、复发率和死亡率高的特点。脑卒中相关问题概述脑卒中流行病学研究进展2019年的流行病学数据显示，脑卒中我国每年有150-200万人次发病，发病率为116-219/10万人，脑卒中的发病率以每年8.7%的速度增长。脑卒中还表现出高复发率的特点，每一次复发都会加重病情。VlisidesP等人在2016年发表于CanJAnaesth的一篇综述指出，不同手术的围术期脑卒中发生率是不同的。心脏外科手术的发生率最高，其次为血管外科手术，而普通外科手术发生率最低。由于各个研究的样本数量，不同年代的临床水平、试验设计、诊断方法及跟踪随访时间等均存在差异，造成统计结果不尽相同。2016年刘丝濛等人也比较了不同手术围术期脑卒中的发生率（表1），其研究结果最终发表于《临床麻醉学杂志》。脑卒中相关问题概述脑卒中相关问题概述2020年，SNACC更新了相关指南，围术期脑卒中可增加手术患者8倍的死亡率，且会导致不良的临床预后。另有相关研究指出，与非手术脑卒中患者相比，围术期脑卒中患者的死亡率显著升高，超过了25%。其关键原因在于手术加剧患者体内多个炎症因子通路激活，在非心脏、非神经外科手术中，脑卒中使围术期30天内的死亡率增加8倍（Anesthesiology，2011）。脑卒中相关问题概述脑卒中的发生机制与分类脑内灌注存在两个薄弱区域，即皮质分水岭和皮质下分水岭。皮质分水岭位于大脑前动脉和中动脉、中动脉和后动脉的皮质支交界区，处于动脉远端分支或某些动脉的深穿支位置，因此成为脑卒中高发区。分水岭梗死约占全部缺血性脑卒中的10%。根据发病机制不同，围术期脑卒中可分为两类：缺血性脑卒中与出血性脑卒中。脑卒中相关问题概述缺血性脑卒中的发生机制包括以下多个因素：①血管内血栓形成，与术后全身炎症反应、血液粘稠度增高和血液高凝状态有关。②心源性脑栓塞，与房颤以及心脏和大血管手术操作有关。③贫血：贫血导致相关组织缺氧，可能与使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）相关。④血管炎：包括中枢神经系统动脉炎和感染性血管炎引起的局灶性或多灶性脑缺血。相比之下，缺血性脑卒中的发生率高于出血性脑卒中，出血性脑卒中的发病机制主要与以下因素相关：①未受控制的高血压；②动脉瘤或脑血管畸形；③抗凝或抗血小板治疗。脑卒中的术前评估与干预评估高危因素SNACC在2020年的指南中更新，围术期脑卒中的术前危险因素主要包括年龄大于62岁、急诊手术、既往脑卒中或TIA史、卵圆孔未闭、心脏瓣膜病、房颤、术后低血压、肾功能衰竭、6月内心肌梗死史等。在《中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识（2020）》指出，心房颤动患者缺血性脑卒中发生风险与抗凝出血风险评估量表（即CHADS2量表，表2），是目前应用最为广泛的预测非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性脑卒中风险的评分量表，其治疗方案笔者已总结在表3中。且共识也推荐临床应用Essen量表（表4）评估缺血性脑卒中患者长期复发风险。脑卒中的术前评估与干预CHADS2评分脑卒中的术前评估与干预表3?非瓣膜性心房颤动患者推荐处理措施脑卒中的术前评估与干预表4?Essen评估量表脑卒中的术前评估与干预术前心血管疾病的干预面对患者术前存在心脏收缩功能不全的情况下，必要的评估干预主要包括：处理房颤与超声心动图，通过评估心室射血分数（EF）、寻查心内栓子以及了解粥样硬化等情况，有助于全面了解患者的心脏状况。对于患有心力衰竭、房颤、心脏瓣膜病或接受冠状动脉左主干血运重建的患者，需要进行脑卒中危险的分层评估，并相应地调整治疗策略。以往认为，3~6个月以内发生急性心肌梗死的患者被认为有高度风险，应推迟手术。脑卒中的术前评估与干预2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）指南推荐：非紧急手术可推迟到距最近一次发生急性心梗60天后进行。《2017版中国麻醉学指南与专家共识》指出，对近期心梗（≤6周）患者的择期非心脏手术应予以推迟；如系急诊手术，围术期应加强血流动力学监测，手术全过程需时刻警惕再发心梗，合理充分沟通，并在医务部备案。对于恶性肿瘤等限期手术，建议急性心梗患者至少推迟＞4周且病情稳定后安排手术，管理和沟通同急诊手术。脑卒中的术前评估与干预手术时机的选择J?