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输血的不良分析 简要情况说明： 患者陈继秀，女，82 岁，因重度贫血于 2016-6-22 给予 0 型红细胞悬液 2 单位输入于 14:30 开始输血，管道通畅， 输血器与留置针衔接紧密，无外渗，每 20 分钟巡视患者，输血 通畅，无外渗，16:00 查房患者输血畅通，输血器与留置针衔接 紧密，无外渗，16:30 输血毕，发现输血器与针头分离，红细胞 悬液外漏到患者床单约 0.7~1 单位，立即为患者更换床单及所有 物品，为患者清洁足部，并向患者及家属了解情况，患者老伴诉 16:15 在床上解小便一次，可能当时输血器与针头分离造成血液 外漏。 当时发现问题，立即安抚患者，并报告值班医师及护士长，讨论 解决方法，填写了不良事件报告单，此类事件为 3 级不良事件并 再报了护理部。 输血不良事件的鱼骨图原因分析： 护士原因 患者原因 巡视观察度不够仔细 疾病原因 认识不足 责任心不强 输