外科医疗质量考核标准.docxVIP

精品文档 外一科医疗质量考核标准 为加强医疗质量， 认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度， 更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高， 保障医疗安全， 经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。 考核 项目 质控 组织 管理  考核内容 考核办法 科主任考核 备注 科室成立质控小组，明确质控小组的职 抽查在班人员， 责 质 有无每月一次质控自查汇总，建议于次 反馈不及时或内容 控 月 5 日前将汇总资料及整改措施上报， 不齐全 资 反馈及时，内容齐全 料 院部下发的各类质控材料及管理文件及 发现材料或文件缺 失扣 20 元，未建立 时归档，确保齐全 归档保存扣 50 元 无故 质 每位员工熟悉质控的重要制度，并每月 随机抽查提问在 不参 控 无相关学习记录的 加业 组织不少于 1 次的业务学习及质控相关 班人员，回答不 学 扣 50 元， 务学 学习，并有记录 出扣 10 元 习 习扣 50 元 各类登记本设置齐全，内容完整；交接 登 班本、抢救记录本、死亡病例讨论登记 缺少 1 类登记本扣 本、出入院病人登记本、医疗质量分析 记 50 元，发现 1 例内 和改进措施记录本、疑难病例讨论登记 本 容不完整扣 10 元 本、会诊登记本、医疗事故登记本、科 内培训登记本等 抽查在班医师询 违规 转院 问对转院与转科 按医 首 程 序 的 了 解 程 医师清楚转院与转科程序 院相 诊 度，不了解扣 10 关规 核心 负 元，了解有缺陷 定执 扣 5 元； 责 行 制 制度 120 收住院病人由医务人员护送到病房， 并与病房医生病情交代病情 三 随机抽查，未落 科主任非工作原因 执行 级 住院医生每日查房 2 次，主治医师每日 实扣 20 元 /次 未查房扣 50 元 医 查房 1 次，科主任每周查房至少 2 次 查房记录不及时 师 扣 10 元、记录不 查 完善扣 5 元 房 制 未按规定时限会诊及完成会诊记录 扣 20 元 该会诊而未会诊 扣 20 元 . 精品文档 核心 制度 执行  会 落实卫生部《医师外出会诊管理暂行规 诊 定》，医师外出会诊程序规范，在医务科 制 备案 度 以核心制度为标准，每月至少组织 1-2 疑 次科内疑难病例讨论 难 病 例 按要求做好记录，讨论记录规范并与病 讨 历记录相符 论 制 度 凡死亡病例一般在死后一周内召开死亡 病例讨论会；尸检病例待病理报告后进 死 行，但不迟于两周；由科主任主持，医 亡 护和相关人员参加，讨论情况及时记入 病 病历，记录规范无缺陷。 例 讨 论 制 度 按要求做好交接班工作，交接班内容和 范围无缺陷，交接班本记录内容重点突 出； 值 班 交 危重病人床旁交班 接 班 值班医生必须在岗，如短时间有事需向 制 护士说明去向，因手术或其他特殊事情 度 需离开病房须通知二线医生及时到岗 危 有危重病人抢救登记本，一切抢救工作 重 符合规程并做好记录，要求准确、清晰、 病 扼要、完整，并准确记录执行时间 人 二线、三线人员通讯不通畅或接抢救通 抢 知后不迅速到达参与抢救 救 制 不服从抢救调度 度  未执行扣 500 元 抽查病历或询问 发现 1 例未按时或 参与讨论人员， 按规定组织讨论或 回答不出扣 20 伪造讨论资料扣 50 元 元 抽查病历和讨论 发现 1 例记录不规 记录本（要求手 范或讨论记录与病 写） 历记录不符 10 元 抽查病历和讨论 1 例讨论程序不规 记录本（要求手 范或发现 1 人次须 写） 与会人员无故缺席 或不发言或讨论内 容有缺陷扣 10 元； 发现 1 例死亡病例 未讨论扣 50 元，超 过时限再讨论扣 20 元，讨论记录有缺 陷扣 10 元 发现 1 例交接班 内容和范围有缺 陷的扣 5 元；无 交接记录的 1 例 扣 20 元 未执行交接班医 生各扣 50 元 值 班 不 在 岗 扣 元，第二次扣 400 元，三次以上待岗学习 记录不规范的 1 不符合抢救规程扣 例扣 20 元，无记 50 元，抢救记录未 录扣 50 元 审签扣 50 元 50 元 100 元 . 综合 项目  精品文档 手 科主任负审批责任 术 审 科主任根据手术分级管理制度负责手术 批 审批，特殊病例报医务科备案 制 度 围 术前、术中、术后管理符合要求 不 符 合 要 求 扣 手 20 元 术 手术主刀医生术前 1 天、术后 24 小时查 未执行扣 20 元 期 房 管 术前小结、讨论内容完整、有针对性 无术前讨论、小 理 结扣 50 元，内容 制 不完善扣 10 元 度 执行围术期抗生素使用管理规定 未执行扣 20 元 手 术 分 根据手术复杂程度和难度，实行手术资 发现 1 例手术人员 级 格准入和