社区卫生服务中心申请书.pdfVIP

社区卫生服务站设置申请书 申请单位： （服务站名称） 主要负责人： 详细地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――― ――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 １ 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 所学专业 学历 职称 一、 基本设施 （一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡ 。 为： 囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 （二）科室设置有： 囗全科诊室、 囗治疗室、 囗处置室、 囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： 等。 （三）设置观察床位： 张 ( 四) 社区卫生服务站常用设备： 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心 电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗 推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、 囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品 柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备： 。 ２ 二、人员配置 姓名 岗位 执业资格 证书编号 （医疗、公卫） （执业医师、执业助理医 师、护士、乡村医生等） ３ 三、管理制度 1、囗各类人员职业道德规范与行为准责； 2、囗各类人 员岗位责任制； 3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制 度； 4 、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工 作规范； 5、囗社区常见病的诊疗制度 6、囗医疗差错及事故 防范制度； 7、囗服务质量管理与考核评价制度； 8、囗医疗 废物管理制度；