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基药制度：理想很丰满，现实很骨感 “三年医改”难点之一的基本药物制度改革，其美好初衷是为了保证基层（尤其是农村地区） 的基本医疗服务，解决基层医疗资源匮乏， 民众个人经济负担过重的问题。 但基药制度在实 施后却遭遇了现实瓶颈，某种程度上不仅未实现强化基层医疗机构的美好初衷， 反而削弱了 基层卫生医疗机构，使得其提供的门诊和住院服务锐减， 对整个医改构成了极大的负面影响！ 还有人断言，基本药物制度将必死无疑。 那么，基药制度在基层的实施情况到底是什么样的？ 基药制度是否会真的走向末路？基药如何才能走出阴霾，迎来晴天？ “地板政策”变成“大花板政策” “基本药物”的概念，由世界卫生组织于1977年提出，指的是能够满足基本医疗卫生需求， 剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、 有效、价廉。各国公共医疗保障体系都不可能为民众的所有药物开支付账， 因此对所有上市 的药品进行适当的遴选， 编制出基本药物目录。 目前，全世界约有160个国家和地区拥有正 式的基本药物目录。 我国的“国家基本药物制度”，是党中央、国务院为维护人民群众健康、保障公众基本用药 权益而确立的一项重要的国家医药卫生政策， 是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的 基础。主要内容包括合理确定基本药物品种，完善基本药物的生产、供应、使用、定价、报 销等政策，保障群众基本用药。 北京大学光华管理学院教授刘国恩也强调，基本药物制度是“地板政策” ，即最基本的保底 保障。但在具体实施时，中国将其理解成“大花板政策” ，即在社区基层只能使用基药目录 内药物，不能使用基药以外的药物。 事实上，大部分地方执行者反对 “关门”的基本药物政策，即基层卫生医疗机构只能使用基 本药物。一开始，很多省市都在观望，看是否能够像北京一样不采取“关门”政策，但是在 2010年7、8月间，在卫生部的会议上，“一些大领导”还是坚持要求采用 “关门”政策，“所 以我们还是从前年（2010年）7月份就明确方向一一关门，但是把增补目录做大一点。 ”上 海市卫生局一位不愿具名的官员透露。 显而易见，基本药物制度的“关门”政策将基层卫生医疗机构的用药局限在国家基本药物目 录和省增补目录之内，是在其用药权限之上设置“大花板” ，与WHO设计基本药物制度的 初衷相背离。 在基本药物制度推行之前，人力资源和社会保障部和卫生部之间就基本药物目录、 招标采购 主体和支付方式的争议就已被公开报道，但随着基药制度的正式推行，这些争议不了了之。 在没有其他改革措施配合的情况下， 基药制度的推行不可能不采用“关门”政策，因为如果 不将基层医疗机构的用药仅限于基药，基药必因无利可图而遭弃用。 基层医院实施基药后的状况 一、基层医疗萎缩。据安徽省卫生厅的说法，自 2010年9月20日?2011年9月20日，安 徽实施基本药物制度的基层医疗卫生机构，出现了 “四降一升”态势：次均门诊药品费、抗 生素使用率、次均门诊费、次均住院药品费都下降 20%以上，门诊人次上升 10%以上，群 众就医负担明显减轻。 实际情况果真如此吗？安徽省芜湖市芜湖县陶辛镇卫生院 2009年9月?2011年11月〈〈安 徽省基层医药卫生体制综合改革基本药物制度改革情况统计表》的数据显示，自 2010年开 始试点之后，这家芜湖县最好的镇中心卫生院的月门诊人次数急剧下降， 2009年9?12月 的平均门诊人次数是 7115.5人次，而实施“安徽模式”之后， 2010年9?12月的平均门诊 人次数只有2765人次。其中2010年12月出现单月同比最大降幅超过 70%,为2009年12 月的29.7% ;这个月，该卫生院住院人次数亦是大幅下降，不足 2009年12月的35%。2011 年，这家卫生院的门诊量进一步降低， 在2011年7月与2010年同月相比，门诊人次数降幅 超过27%,只有2527人次。 陶辛镇卫生院的情况并不是特例，而是实行基本药物制度的地区普遍存在的现象。 “安徽模 式”实行之后，一方面，由于实行了 “关门”的基本药物目录，基层卫生医疗机构的用药受 到限制，导致看病的不方便；另一方面， “零差率”和“收支两条线”的执行，基层卫生医 疗机构人员的收入水平下降且与个人工作能力及工作量关系不大， 使得基层的卫生院由往日 的想尽办法多收治病人变成不愿承担任何风险，更愿意把病人转到更高级别的医院去就诊。 二、编制人员数量不足、业务骨干趋向流失。很多基层乡镇卫生院都出现了编制人员数量不 足、业务骨干趋向流失的现象。 如广东某镇的卫生院，按当地的人口本有 195人的编制， 但事实上目前包括在编职工和临时工在内总共才 110多人。其中临时工就有近 50名。卫生 院人均工资基本在 1600?2000元之间。从2011年10月起