2018年护理不良事件案例成分析年度报告.docxVIP

范文范例指导学习 范文范例指导学习 word word版本整理分享 2017年护理不良事件案例成因分析报告 2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件, 其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。 一、2017年护理不良事件汇总 20年工-4季度发生不良事件数 半件数 半件数 2O17^p护理不良事件类型分布 ■ 2OZL ■ 2OZL 7年护理不蝕事件类 NO半护理不良事件职称分布 耒扌廿护栏才昭护2C密坠床原因 耒扌廿护栏 才昭护 2C密坠床原因 f例） 二、主要不良事件分析 （一）跌倒/坠床3例： 患者跌倒/坠床情况分析 NO2L7年坠床原因C例） 护士工作畫大陪护不到位道医讦为差…患计—陪护不到位防护顋快用不占评估競不忑时■无奘罚詡度卫生间无呼叫铃 」对坠床跣倒原 因不筋重视 护士 工作畫大 陪护不到位 道医讦为差 …患计— 陪护不到位 防护顋快用不占 评估競不忑时■ 无奘罚詡度 卫生间无呼叫铃 」 对坠床跣倒原 因不筋重视■ 二仝■■可无防髓 敏育少 护Sa員 坐豎壬事背 耒拦去扌1起 为什么跌倒、坠床？ 患者跌倒/坠床原因分析 患者及凉属 管理 管理 环境 3 .整改措施 （1） 60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋 眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生 跌倒，加强此类患者的管理。。 （2） 对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有 陪护人员陪伴或扶行。 （3） 对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患 者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全， 并列入交班内容。 （4） 嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。 （5） 病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑 垫和呼唤器。 （6 ）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。 （7） 加强健康宣教、落实好生活护理。 （8） 一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查 看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、 骨折或肌肉、韧 带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。 （二）院内压疮1例： 1 .原因分析 便盆质量差凤睑预见无软枕评估不足■重点■环节监未聂时给予 控不^位 指导青见/上凤险管理盲识弱对评井転准押屋护 +労賢潮溟 鞭动体位责任，標强工作里 一弋《—:功能咸退 防护 酉养不良 意识差无水垫护士长 —家属拒绝 配合洽疗 便盆质量差 凤睑预见 无软枕 评估 不足 ■重点■环节监未聂时给予 控不^位 指导青见 /上 凤险管理盲识弱 对评井転 准押屋 护 +労賢潮溟 鞭动体位 责任，標强工作里 一弋《—: 功能咸退 防护 酉养不良 意识差 无水垫 护士长 — 家属拒绝 配合洽疗 科室没有対超 员荷的工作逍 行有效耳压 ［牌行 病床无吒垫床 护理垫透气性 差‘不及时更検 病I人瓠夜班 护理人员少 床护配备不足, 防护措施不到 位配合泊疗 基醐户理 落实不到位 分级护埋制度 执行不到位 病床太醺 无奖罚措施 夭气热* 出汗梦 法 物 环 人 为什么发生压疮？ 2.整改措施 加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、 管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问 等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。 对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能 正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识， 避免以经验判 断压疮危险的现象。 对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运 用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。 对咼龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮咼 危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂 警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。 (4 )严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮 肤交接并做好记录。 (5 )根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。 落实压疮的预防措施 定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采 用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。 避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动， 维持关节的活 动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。 (7 )做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士 加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性， 教会其