2型糖尿病工作专题计划.docVIP

汝州市风穴路街道卫生院 2型糖尿病患者健康管理工作计划 2型糖尿病是一个慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤以后第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康世界性公共卫生问题。在中国现有糖尿病患者超出4千万，居世界第2。卫生局、财政局、联合印发了《相关促进基础公共卫生服务逐步均等化意见》，为落实落实，切实加强分类指导，搞好基础公共卫生服务，现提出以下工作计划。 一、 总体要求 在辖区各卫生服务点开展学习由卫生局、财政局、联合印发《相关促进基础公共卫生服务逐步均等化意见》，并针对本乡内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务记录表。 二、 关键方法 （一）2型糖尿病筛查。对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育,提议其每十二个月最少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接收医务人员生活方法指导. （二）对确诊2型糖尿病患者，服务中心、卫生服务站、村卫生室、每十二个月要提供最少4次面对面随访。 随访内容包含： 1.测量空腹血糖和血压,并评定是否存在危机症状。 2. 若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。 3.测量体重。 4.问询患者疾病史、生活方法，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 （三）2型糖尿病患者每十二个月应最少进行1次较全方面健康检验，可和随访相结合。内容包含血压,体重,空腹血糖,通常体格检验和视力,听力,活动能力,足背动脉搏动检验。 三、对患者管理 1、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 2、服务内容 （1）2型糖尿病筛查 对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每十二个月最少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接收医务人员生活方法指导。 （2）对确诊2型糖尿病患者，村卫生所室要提供每十二个月最少4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和舒张压≥110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；连续性心动过速（每分钟心率超出100次/分钟）；体温超出39度或有其它突发异常情况，如视力忽然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院、村卫生所室应在2周内主动随访转诊情况。 ②若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。 ③测量体重，计算体质指数，检验足背动脉搏动。 ④问询患者疾病史、生活方法、包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 ⑤了解患者服药情况。 ⑥依据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 对血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从性，必需时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周时随访。 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制和出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级中心卫生院，2周内主动随访转诊情况。 ⑦对全部患者进行针对性健康教育，和患者一起制订生活方法改善目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （3）2型糖尿病者每十二个月最少应进行1次较全方面健康检验，可和随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖，通常体格检验和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检验，有条件提议增加糖化血红蛋白，尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检验，老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验。具体内容参考《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 3、服务要求 （1）2型糖尿病患者健康管理由医生负责，应和门诊服务相结合，对未能根据健康管理要求接收随访患者，村卫生所室应主动和患者联络，确保管理连续性。 （2）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方法。 （3）村卫生所室要经过当地小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病患病情况。 （4）主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （5）加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。 （6）每次提供服务后立即将相关信息记入患者健康档案。 四、服务要求 1、风穴小区卫生服务中心是辖区基础公共卫生服务主体，根据《国家基础公共卫生服务规范》（ ）将任务明确到具体岗位，责任到人，无偿为居民提供糖尿病卫生服务。和辖区村卫生所室签署服务目标责任书，并指导其完成服务