第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-1.docxVIP

第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。 并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第四季度总结如下： 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。 。 （3）加强了法律法规的学习和教育 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量， 认真贯彻落实卫生部的 《病历书写基本规范（试行） 》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》 。 5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查， 将患者的意见和建议及时反馈， 对存在的问题及时协调解决。 第四季度满意度指标汇总 满意度指标（ %） 10 月 11 月 12 月 及时处理病人 98.75 98.13 97.14 服务态度 98.75 100 98.66 技术水平 98.75 99.38 98.92 沟通 98.75 99.38 98.51 第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 1 99 98.8 98.6 98.4 服务态度 98.2 技术水平 98 97.8 97.6 97.4 10月 11月 12月 。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。 12 月份医疗满意度上升趋势明显， 而 11 月较 10 月有所下降， 应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 季度 死亡例数（人） 抢救成功率 平均住院天数 平均住院费用 （天） （元） 第四季度 2 97 11.5 17432.03 本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人 354 人，死亡 2 人，抢救成功率 97%， 均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为 11.5 天，病床使用率为为 132.19平均每位患者人均费用为 17432.03元，药品比 例为 38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降， 可以看出， 药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为 中心”，达到了让利广大患者的根本目的。 “以药养医” 的局面得到了明显改善， 提高了现有资源利用率，体现技术含量。 医疗质量管理与持续性改进方面 2 （1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各 项规章制度的落实等。 每月进行一次质控工作会议， 做到考评结果每月汇报， 把医疗考核质量与奖惩挂钩。 有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。 （2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。 ① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强 了对病历质量的检查和监控， 做到了科室自查， 科主任、医务科每月抽查临床科 5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公 布并提出整改措施， 对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。 甲级病历率由 87%逐步提高到 97.50%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。 第四季度病历抽查甲级病历率汇总 甲级率（ %） 10 月 11 月 12 月 科室平均甲级率 康复科 100 100 100 100 ② 加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方， 对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人， 给予经济处罚并督促定期整改。 平均上半年处方合格率达到了98.%。 第四季度处方抽查结果汇总 月 份 科室  10 月 11 月 12 月 平均 康复科 97 98 99 98 3 ③进一步加强抗菌药物临床应用的管理； 每月对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、 抗生素越级使用等情况进行抽查并公示， 提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。 第四季度抗生素合理应用抽查结果汇总 月 份 10 月 11 月 12 月 合计 科室 康复科 0 例 0 例 0 例 0 例 ④ 完善了手术审批制度、手术分级管理制度： ⑤ 实行病房危急重症患者、 特殊患者日报制， 严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一 步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程， 做到及时、安全、有效的救治病人， ； ⑥ 临床路径实施管理：。每月对科室临床路径开展情况进行汇总。 ⑦ 强化“医师定期考核”与“三基三严”训练。能。 二、存在的问题： 病案质量管理中存在制度缺陷：例如归