原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
生存质量测定量表简表 (QOL-BREF)
有关您个人的情况
1. 您的姓名：
2. 您的性别： 男 女
3. 您的年龄： 岁
4. 您的最高学历是:
小学 初中 高中或中专大专 大学本科研究生
5. 您的婚姻状况：
未婚 已婚 同居 分居 离异 丧偶
6. 现在您正生病吗： 是 否
7. 目前您有什么健康问题?
8. 您的职业是：
工人 农民 行政工作者
服务行业 知识分子 其他
【填表说明】：
这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动
的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定
如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。
注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？
根本不能 很少能 能(一般) 多数能 完全能
请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最
适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到所需要的支持，
就在数字 “4”处打一个√,如果根本得不到所需要的帮助,就在
数字 “1”处打一个√。
（一）请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况
的答案。
1. （G1） 您怎样评价您的生存质量？
很差 差 一般 好 很好
2. （G4） 您对自己的健康状况满意吗？
很不满意 不满意 一般 满意 很满意
（二）下面的问题是关于两周来您的感觉。
1.您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
根本不妨碍 很少妨碍 一般 比较妨碍 极妨碍
2.您有充沛的精力去应付日常生活吗？
根本没精力 很少有精力 一般 多数有精力 完全有精力
3.您对自己的睡眠情况满意吗？
很不满意 不满意 一般 满意 很满意
4.您行动的能力如何？
很差 差 一般 好 很好
5.您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
很不满意 不满意 一般 满意 很满意
6.您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？
根本不需要 很少需要 一般 比较需要 极需要
7.您对自己的工作能力满意吗?
很不满意 不满意 一般 满意 很满意
8.您觉得生活有乐趣吗？
没乐趣 很少有 一般 比较有 极有
9.您能集中注意力吗？
根本不能 很少能 一般 比较能 极能
10.您对自己满意吗？
很不满意 不满意 一般 满意 很满意
11.您认为自己的外形过得去吗？
过不去 很少过得去 一般 多数过得去 完全过得去
12.您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
没有 偶尔有
文档评论（0）