1.NDI颈部残疾指数评分量表.pdfVIP

精选文档 中山三院康复科门诊物理治疗评估表（一） 颈椎功能障碍指数（ NDI） 姓名： ____________ 性别：□男 □女 年龄： _______ 联系方式： _____________ 诊断：____________ 发病日期：____________ 填表时间：_______ ／_________ ／_________ X 线／ CT ／MRI 检查： _________________________________________________________ 该问卷专门设计为医务人员了解您的颈椎疼痛对您日常活动的影响。 请根据您最近一周的情 况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个。每项 6 个问题。分值从 0分到 5分，总分从 0分（无残疾）到 50分（完全残疾） 。 1. 疼痛强度： □我没有颈部、肩部疼痛 □我现在有非常轻微的疼痛 □我现在有中度的疼痛 □我现在有较严重的疼痛 □我现在有非常严重的疼痛 □我疼痛的程度严重的难以想象 2．生活情况（洗漱穿衣等） ： □我能正常的自理生活不引起特殊疼痛 □我能正常的自理生活但引起特殊疼痛 □自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心 □生活大部分自理但需要帮忙 □生活每天都需要帮忙 □难于洗漱、衣着，因而需卧床 3．提物 □我可以提物而不引起特殊疼痛 □我可以提物但引起特殊疼痛 □疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它 □疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它 □我只能提很轻的物体 □我完全不能提任何物体 4．阅读： □我能长时间阅读而不引起颈部疼痛 □我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛 □我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛 □因为颈部疼痛我不能长时间阅读 □因为颈部疼痛我进行阅读很困难 □因为颈部疼痛我无法进行阅读 5．头疼 □我从不头疼 □我有时有轻度头疼 □我有时有中度头疼 □我经常有中度头疼 □我经常有严重头疼 □我时刻都有头疼 精选文档 6．集中注意力 □我能很轻易的集中注意力 □我能集中注意力但有一点点困难 □我能集中注意力但有中度的困难 □集中注意力对我来说很困难 □集中注意力对我来说非常困难 □我无法集中注意力 7．工作 □我想做多少工作都能完成 □我只能完成我日常的工作 □我只能完成我日常的工作中的大部分 □我不能完成我日常的工作 □我几乎不能工作 □我根本不能工作 8．开车： □我能长时间开车而不引起颈部疼痛 □我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛 □我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛 □因为颈部疼痛我不能长时间开车 □因为颈部疼痛我开车很困难 □因为颈部疼痛我无法开车 9．睡眠 □我睡眠没问题 □我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响（失眠小于 1小时） □我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响（失眠 1-2小时） □我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响（失眠 2-3小时） □我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响（失眠 3-5小时） □我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响（失眠 5-7小时） 10. 娱乐 □我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛 □我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛 □因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部 □