“优秀中医临床人才研修项目”病案整理格式.docVIP

---------------------------------------------分割线-------------------------------------------------- ---------------------------------------------分割线-------------------------------------------------- 注： 你说，风起的时候我们还要一起走过。如果我的白裙子会说话，你猜错它会说些什么。爱情如 果这般纯白。亲爱的，你猜我该是多么欣喜。 “优秀中医临床人才研修项目”病案整理格式 姓名 应某 性别 女 年龄 28 民族 汉 职业 职员 婚况 己 住址 病历号或住院号 初诊日期 2004年月10日。 病历摘要 （包括主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查等） 结婚二年，夫妻同居一地末避孕而无怀孕。西医诊断为原发性不孕。患者平时月经稀发，月经周期后延，甚则3至4月一行，经量不多，伴见咽燥口干、头昏目眩、形瘦无力、纳食不多、大便干艰、夜卧欠安，舌偏红、脉细。未次月经：3月4日。 病因病机 分析 患者先天禀赋不足，经水稀发，月经后延。肝肾阴血不足则头昏目眩、形瘦无力、纳食不多。虚火上炎则咽燥口干、大便干艰、夜卧欠安，舌偏红、脉细。 中医诊断 疾病诊断 ⑴ 不孕症 ⑵ ⑶ 证候诊断 ⑴肝肾阴血不足、虚火上炎。 ⑵ ⑶ 治则治法 滋养肝肾，清泻虚火 代表方剂 方药或其它治疗方法 当归10、生熟地各12、白术芍各9、女贞子12、桑椹子12、柏子仁12、肉苁蓉12、巴戟天12、制香附12、川栋子12、川牛夕12。十四剂。 西医诊断 ⑴ 原发性不孕 ⑵月经失调 ⑶ 西医治疗 多次复诊请复制此表格 诊疗经过 摘要 （复 诊） 症状体征变化 病机演变及转归 治法方药变化 一诊 病人月经转，末次月经：5月31日。经后症情好转，精力尚充，纳食渐多，夜卧亦安，脉细、舌偏红胖、苔薄腻。 阴精渐充，冲任未调 继续益气养阴填精、调理冲任为法： 太子参20、白术芍各9、当归15、茯苓12、炙甘草6、生熟地各12、巴戟12、苁蓉12、柏子仁12、沙参12、麦冬9，十二剂。 二诊 三诊 诊疗效果评价 求治5月左右受孕。 按语及 体会 （要求见说明2） 病人在朱老处求治5月左右，在整个求治5月中，朱老加 以心理疏导，注意情志和夫妻感情协调，病人有效受孕。患者每二周诊一次，原方加仙灵脾、吐丝子。7月10日经转一次，8月22日经转后，9月30日尿妊娠试验阳性而怀孕。分析：病人治疗第一介段：根据症状辨证肝肾阴虚，采用了滋养肝肾之法，月经从稀发渐转为月经周期正常，临床症状头昏、咽干口燥、睡眠好转。第二介段治疗在经间期原方加仙灵脾、吐丝子以补肾促卵。体现了辨证与择期相结合的治疗手段。 专家点评 说明： 1、病案整理可以是成功的病案，也可以是失败的病案，重点突出中医辨证论治内容，要言简意赅，避免堆砌资料，缀文冗长。 2、按语及体会要突出中医经典理论与临床实践的结合、中医临床诊疗的体悟，以阐发学术思想，探讨中医理论，提出新的观点，揭示治疗规律，突显关键，提取精华。