185-209病历质量管理(1)中医.docVIP

PAGE — PAGE 1 — 三类指标：185--209 三、医疗质量管理与持续改进（二十四）病案（历）医疗质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 185 病历质量管理组织与制度 （1）成立院、科二级病历质控组织，医院有专门的病历质量管理部门 查看文件 要点：提供院、科二级病历质控组织名单，并与实际工作相一致。 （2）制定病历书写、管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育 提供落实和改进措施的文件（培训记录及资料） 要点：制定病历书写、保管、借阅、检查等环节的规定和流程，并且严格执行。评分标准：0分：无规定；1分：无相关培训资料；2分：未按规定执行，如病历借阅制度；3分：按要求。 186 规范门、急诊病历书写、保管与质量控制 （1）按规定书写门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、EICU及急诊病房住院病历 现场检查运行病历各2份 评分标准：0分：有严重缺陷，如缺必须的知情谈话记录、执业医师签名等；1分：缺项严重，如缺诊断、体检、处理等；2分：记录不规范，如字迹潦草等；3分：按规定书写。 *（2）定期对门急病历进行质量评价、考核，有持续改进意见 查看评价、考核、改进记录 要点：每季对门急诊病历进行质量检查，有总结、反馈及改进措施，与奖惩挂钩。0分：未检查；1分：有检查但无反馈；2分：有检查、反馈，但改进不明显；3分：有质量改进。 187 对病历环节质量（运行病历）进行监控与管理 运行病历管理制度与监控记录，重点抽查运行病历中与患者安全和医疗质量相关的内容 查运行病历，至少5个专科，每个科室2份，手术室不少于4份 188 规范住院病历书写与质量控制 （1）按规定书写住院病历 现场检查运行病历10份 要点：进行整体评价，不按照住院病历评分标准每份打分。评分标准：0分：有严重缺陷，如缺必须的知情谈话记录、执业医师签名等；1分：缺项严重，如缺诊断、体检、处理等；2分：记录不规范，如字迹潦草等；3分：按规定书写。 *（2）院、科两级病历质控组织按《浙江省中医住院病历评分标准（2010版）》定期对归档病历进行评价、考核，有持续改进意见 查评价、考核、改进记录 要点：医院、科室每季按照一定比例抽查归档住院病历考核，通报结果，反馈存在问题，并有针对性改进措施。评分标准：0分：未对病历进行检查；1分：不定期检查，结果未分析、反馈，未与奖惩挂钩；2分：有检查，无针对性改进计划，存在的主要问题未得到纠正；3分：定期检查、分析，改进有实效。 （3）采用中西医双重诊断，中医诊断采用《中医病症分类与代码ICD/T15657-1995》、西医诊断采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3。对出院病历进行分类编码，建立科学的病历库管理体系，包括病历编号及示踪系统，出院病历信息的查询系统 现场查看 *（4）院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核，有持续改进意见 查评价、考核、改进记录 189 电子病历应用规范 实行电子病历的医院应符合《电子病历基本规范（试行）》 的要求 现场检查 要点：要求启动电子病历工作。 190 ~ 209 病历书写质量 抽查20份病历，每份病历按一项评审内容计，（每份满分3分），共60分；按《浙江省中医住院病历评分标准（2010版）》检查，得分90分（包括）以上计3分，85-89分计2分，80-84计1分，80分以下计0分 临床专科6个，每科2份；死亡病例2分；ICU病历2份；内外系统疑难病历4份