小记者家庭问卷调查表.docxVIP

A 小记者家庭问卷调查表 亲爱的家长朋友： 您好！为加强长安小记者导师与家长的联系与沟通， 便于小记者导师全面掌握小记者情况，针对性地开展辅导工作， 促进孩子在社会实践活动中全面、 健康成长，我们特进行本次家庭情 况问卷调查，请据实填写，在小记者活动日交给小记者导师。谢谢！ 长安小记者站 2012 年7月 调查内容 小记者家庭情况调查 学生姓名 性别 出生年月 年 月曰 妈妈姓名 职业 联系方式 工作单位 身份证号码 爸爸姓名 职业 联系方式 工作单位 身份证号码 小记者成长背景调查 成长环境 是否属于独生子女？（是O 否O 其他子女： ） 是否长安本地子女？（是O 否O 原籍何地： ） 学习情况 是否有个人书桌？ （有O 无O 实际情况： ） 是否有独立房间？ （有O 无O 实际情况： ） 是否参加课外班？ （有O 无O 实际情况： ） 获奖情况 是否有艺术特长？ （有O 无O 其他爱好： ） 校内外是否获奖？ （有O 无O 实际情况： ） 饮食卫生 是否有民族或个人饮食禁忌？（有O 无O 其他： ） 是否要特殊安排？其他补充？（是O 否O 其他： ） 家长期望 您期望孩子加以改善的是： 非常感谢您的配合，所有调查结果都将成为我们今后工作中特别注意和持续改进的指导依据。 希望通过您的热情参与，和我们一起让您的孩子在未来更加勇敢、坚强、自信和优秀！