护理文书书写标准规范最终.docVIP

护理文书书写规范 （ 2月26日第三次修订） 护理文书是病历资料关键组成部分，是护士在护理活动中对取得客观资料进行归纳、分析、整理形成文字统计。包含体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理统计单、手术护理统计单等。基础要求： 1、护理文书书写应该客观、真实、正确、立即、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。 2、护理文书应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。 3、护理文书书写应该规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚可辨，并注明修改时间、修改人署名。不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。 一、体温单 1、楣栏项目：包含患者姓名、性别、年纪、科别、床号、诊疗、住院号。 2、日期栏：每页日期栏第一日填写年、月、日，其它只填写日；如碰到新月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏对应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手