劳动保障监察投诉事项登记表.docVIP

劳动保障监察投诉事项登记表 监察投诉□ 监察举报□ 信访□ （编号： 由劳动部门工作人员填写） 日期：201X年 X月 X日 人数： XX人 序 号 姓 名 性 别 法定文书送达地址 身份证号 联系电话 1 张三 男 XXXXX市XXXXXX 44060XXXXXX 138XXXXX 2 3 被反映单位 佛山市禅城区XXXX 单位负责人 陈XX 单位地址 佛山市禅城区XXX路XX号 联系电话 8XXXXXXX 主 要 问 题 及 诉 求 张三于20XX年X月入职佛山市禅城区XXX公司，从事XXX岗位工作。被拖欠了201X年X月至201X年X月的工资合共XXXX元。现要求佛山市禅城区XXX公司结清工资。 如果同意调解， 如果同意调解， 就在此栏签名。 对于金钱给付投诉事顶，是否申请调解 同意签名： 张三 投诉/举报（信访）人签名 张三 201X年 X月 X日 证据材料 (注：证据材料只收复印件） 一、主体资格证明：身份证、企业工商登记资料； 二、反映劳动关系存在的证明材料：劳动合同、工资支付凭证或记录，职工花名册，社会保险缴费记录，工作证、服务证、工卡、工牌、饭卡等证明身份的证件，入职登记表、报名表等招用工记录，考勤记录，其他劳动者的证言等。