中南大学湘雅二医院新药申请表（电子纸质表）.docVIP

中南大学湘雅二医院新药申请表（电子/纸质表） 通 用 名 商 品 名 批准文号 药理分类 剂 型 规格及包装 新药类别 是否基本药物 是否医保及类别 是否中标 □否 □是流水号： 备案流水号 中标（备案）价格 主要使用科室 适 应 症 用法用量 作用特点 主要不良反应 医院现有同类产品 比同类产品的优势 生产厂家 经营单位 联系人、电话 临床科室 意 见 药 学 部 意 见 药事管理 委员会意见 注：必须据实填写此表，凡不符合事实及注意事项要求的将作废表处理。  药物临床价值评价表 通用名/商品名 厂家 批准适应症 未被批准的适应症 国内外诊疗规范、指南或共识 推荐意见、推荐强度及证据级别（标题、制定者、发布时间、出处） 循证医学证据或国内外大型临床研究结果 研究主要内容：研究人群，干预措施，对照，结果及结论（参考文献） 药物经济学评价 主要研究内容：研究人群，干预措施，对照，结果及结论（参考文献） 、 注：简要填写，可根据实际情况调整表格，详细资料作为附件提交。