输血申请单（一）.pdfVIP

临 床 输 血 申 请 单 预定输血日期： 年 月 日 受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 床号： 临床诊断： 输血目的： 输血指征： 既往输血史： ①有 ②无 （选用请打√） 妇女既往妊娠及分娩史：孕 产 受血者属地： ①本市 ②本市以外地区 （选用请打√） 签署输血同意书： ①是 ②否 （未签原因： ） 预定输血成分： 预定输血量： 输血性质： ①紧急 ②常规 ③备用待通知 ④术中备用 （选用请打√） 受血者输血前实验室检测： ABO 血型： Rh ： 血红蛋白： g/L 9 HCT ： % 血小板： ×10 /L ALT ： U/L HbsAg ： Anti-HCV: Anti-HIV1/2 ： 梅毒： 申请医生签字： 主治医师审核签字： 申请日期： 年 月 日 时 分 （备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库） 1